1. Введение

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой глобальную медико-социальную проблему, оставаясь ведущим модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Несмотря на наличие широкого арсенала эффективных и относительно безопасных антигипертензивных препаратов, значительная часть пациентов не достигает целевых уровней артериального давления (АД) [2]. Особую сложность представляет подгруппа пациентов с истинной резистентной артериальной гипертензией (РАГ), которая определяется как неконтролируемое АД, несмотря на одновременный прием трех или более классов антигипертензивных препаратов в максимальных дозах, включая диуретик, при условии правильного их приема и исключения вторичных причин АГ [3].

РАГ ассоциирована с высоким риском развития таких серьезных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, хроническая болезнь почек и сердечная недостаточность [4]. Однако, помимо объективных клинических исходов, крайне важным аспектом является субъективное восприятие болезни пациентом и ее влияние на повседневную жизнь.

Качество жизни (КЖ) у пациентов с РАГ существенно страдает [5]. Это связано как с самим фактом наличия хронического, плохо контролируемого заболевания, несущего угрозу жизненно важным органам, так и с тяжелой многокомпонентной лекарственной терапией. Побочные эффекты антигипертензивных препаратов, такие как астения, головокружение, отеки, нарушение электролитного баланса, сексуальная дисфункция и когнитивные нарушения, создают дополнительную нагрузку на пациента, формируя порочный круг: необходимость усиления терапии для контроля АД ведет к ухудшению переносимости лечения и снижению приверженности, что, в свою очередь, усугубляет гипертензию [6].

В последние десятилетия ренальная денервация (РДН) — миниивазивная эндоваскулярная операция, направленная на селективную абляцию симпатических нервов в стенках почечных артерий, — зарекомендовала себя как многообещающий метод лечения РАГ [7]. После периода скепсиса, последовавшего за нейтральными результатами исследования SYMPLICITY HTN-3, новые данные крупных рандомизированных контролируемых исследований (SPYRAL HTN-OFF MED, SPYRAL HTN-ON MED, RADIANCE-HTN) с использованием усовершенствованных мультиэлектродных систем и более строгих протоколов убедительно доказали эффективность и безопасность РДН в снижении офисного и амбулаторного АД [8], [9].

В то время как гемодинамическая эффективность РДН является предметом активного исследования, ее влияние на качество жизни пациентов остается малоизученным [10]. Существующие на сегодняшний день работы, посвященные КЖ после РДН, немногочисленны, имеют небольшой размер выборки и короткий период наблюдения [11], [19].

Между тем, потенциально РДН может улучшать КЖ не только за счет снижения АД, но и благодаря возможности уменьшения количества или доз, принимаемых антигипертензивных препаратов, что ведет к ослаблению их побочных эффектов.

В клинической практике «золотым стандартом» оценки КЖ больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считается опросник SF-36 благодаря своей многомерной структуре, охватывающей 8 шкал, которые интегрируются в два суммарных показателя: физический (Physical Component Summary, PCS) и психологический (Mental Component Summary, MCS) компоненты здоровья [12]. Это позволяет получить детализированную и валидированную картину влияния процедуры на широкий спектр аспектов жизни пациента — от физического функционирования до жизенной активности и психического благополучия. Его высокая чувствительность к изменениям состояния делает его идеальным инструментом для динамического наблюдения [13].

Для оценки возможных симптомов, возникающих в результате побочных эффектов лечения антигипертензивными препаратами оптимальным инструментом является стандартизированный опросник 15D, оценивающий КЖ по 15 различным параметрам и интегрирующий их в единый индексный показатель [14]. Его ключевым преимуществом является высокая чувствительность к минимальным клинически значимым изменениям (минимальная важная разница составляет 0,015 пункта), что делает его особенно полезным для оценки влияния лечения на специфические симптомы, часто ассоциированные с гипертензией и её лечением [15].

Сочетание SF-36 и 15D позволяет провести многогранную оценку КЖ: SF-36 дает общую картину физического и психического функционирования, а 15D — детализированную информацию о влиянии на конкретные симптомы и аспекты благополучия, что полностью соответствует цели нашего исследования.

Цель исследования — комплексная оценка динамики качества жизни у пациентов с РАГ после ренальной денервации с использованием современных мультиэлектродных систем.

2. Методы и принципы исследования

Исследование проводилось на базе Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом учреждения.

В проспективное когортное исследование включены 142 пациента с истинной резистентной АГ, которые были разделены на 2 группы:

· Группа I (n=72): пациенты, которым выполнена РДН с использованием мультиэлектродных катетерных систем. Средний возраст пациентов данной группы составлял 61,8 ± 8,9 лет, из них было 46 мужчин (63,9%) и 26 женщин (36,1%).

· Группа II (n=70): пациенты, продолжающие получать оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) без проведения инвазивного вмешательства. Средний возраст пациентов контрольной группы составлял 63,1 ± 9,2 лет, из них было 44 мужчин (62,9%) и 26 женщин (37,1%).

Группы были статистически сопоставимы по основным демографическим и клиническим показателям (Таблица 1).

В рамках настоящего исследования всем пациентам проводилась стандартизированная оценка гемодинамических параметров и медикаментозной терапии. Динамика артериального давления оценивалась путем измерения офисного АД и суточного мониторирования АД (СМАД) на базовом визите, через 6 и 12 месяцев после РДН. Одновременно регистрировались все изменения в количестве и дозировках антигипертензивных препаратов. Целью данного анализа была оценка взаимосвязи между объективными клиническими параметрами эффективности лечения (снижение АД, уменьшение медикаментозной нагрузки) и субъективными показателями качества жизни.

Для всех пациентов была характерна высокая медикаментозная нагрузка. Среднее количество принимаемых классов антигипертензивных препаратов в основной группе составило 4,1 ± 0,9, в контрольной группе

—[11]—

Для комплексной оценки КЖ в данном исследовании были выбраны два валидированных опросника: генерализованный SF-36 (The Short Form-36 Health Survey) и профильный 15D.

Опросник SF-36 включает 36 вопросов, которые группируются в 8 шкал: физическое функционирование (Physical Functioning — PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical — RP), телесная боль (Bodily Pain — BP), общее состояние здоровья (General Health — GH), жизненная активность (Vitality — VT), социальное функционирование (Social Functioning — SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), психическое здоровье (Mental Health — MH). Ответы на вопросы в каждой из шкал кодируются, суммируются и переводятся в стандартизированную шкалу от 0 (наихудшее возможное здоровье) до 100 (наилучшее возможное здоровье) по каждому пункту. Из этих 8 шкал формируется два суммарных показателя: Physical Component Summary (PCS) — обобщает физические аспекты здоровья (PF, RP, BP, GH) и Mental Component Summary (MCS) — характеризует психологические аспекты здоровья (VT, SF, RE, MH) [16].

Для стандартизации значений каждой шкалы был выбран 50% уровень от «идеального» здоровья и одинаковое стандартное отклонение, равное 10 [20].

Опросник 15D оценивает качество жизни по следующим 15 параметрам: двигательная активность (Moving), зрение (Seeing), слух (Hearing), дыхание (Breathing), сон (Sleeping), прием пищи (Eating), речь (Speech), выделительные функции (Elimination), обычная повседневная деятельность (Usual activities), психическое функционирование (Mental function), дискомфорт и симптомы (Discomfort and symptoms), депрессия (Depression), беспокойство (Distress), жизненная активность (Vitality) и сексуальная активность (Sexual activity). По каждому из параметров респондент выбирает один из пяти уровней, который наилучшим образом описывает его состояние. Уровень 1 означает полное функционирование (нет проблем), а уровень 5 — самое плохое состояние (максимальная выраженность проблемы). Ответам по каждому из параметров присваиваются весовые коэффициенты, отражающие тяжесть состояния. На основе полученных коэффициентов вычисляется единый интегральный показатель — число от 0 (смерть) до 1 (полное здоровье) [14], [15].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.0. Для сравнения количественных показателей между группами применялся t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для оценки динамики изменений внутри групп использовался дисперсионный анализ с повторными измерениями. Качественные переменные сравнивались с помощью критерия χ². Уровень статистической значимости был установлен на значении p <0,05.

3. Основные результаты

3.1. Динамика артериального давления и медикаментозной терапии

В Группе I (РДН) через 6 месяцев наблюдалось статистически значимое снижение всех ключевых показателей АД по сравнению с исходным уровнем. Наибольший гипотензивный эффект был достигнут у пациентов, которым процедура выполнялась с использованием мультиэлектродной монополярной системы: снижение офисного систолического АД (САД) составило -10,8 ± 6,5 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) -5,9 ± 4,5 мм рт.ст. (p <0,001 для обоих показателей). По данным СМАД в этой подгруппе отмечалось максимальное снижение среднесуточного САД (-8,4 ± 5,1 мм рт.ст.) и, что особенно важно, ночного САД (-7,8 ± 5,9 мм рт.ст., p<0,001), свидетельствующее о положительном влиянии на циркадный ритм АД. У пациентов, пролеченных мультиэлектродной биполярной системой, эффективность была несколько ниже, но также статистически значима. В Группе II (ОМТ) через 6 месяцев значимых изменений офисного АД (ΔСАД -1,3±4,8 мм рт.ст., p=0,12) и показателей СМАД не выявлено.

Через 12 месяцев наблюдения в Группе I сохранялось статистически значимое снижение офисного САД по сравнению с исходным уровнем (в среднем на -9,5 ± 7,1 мм рт.ст., p<0,001), тогда как в Группе II динамика оставалась незначимой (ΔСАД -1,8 ± 5,2 мм рт.ст., p=0,15).

Анализ проводимой терапии выявил существенные различия между группами. В Группе I к 6-му месяцу наблюдения у 26 пациентов (36,1%) удалось снизить дозу или полностью отменить один из классов антигипертензивных препаратов (чаще всего бета-адреноблокатор или блокатор кальциевых каналов). Среднее количество классов АГП в группе снизилось с 4,1 ± 0,9 до 3,8 ± 1,0 (p=0,015). К 12-му месяцу этот показатель составил 3,9 ± 1,0 (p=0,023 по сравнению с исходным). В Группе II, напротив, отмечалась тенденция к увеличению медикаментозной нагрузки: к 12-му месяцу среднее количество классов АГП возросло до 4,3 ± 0,9 (p=0,052 по сравнению с исходным) вследствие интенсификации терапии у пациентов с неконтролируемым АД.

3.2. Оценка качества жизни по шкале SF-36

Анализ данных по всем шкалам опросника SF-36 выявил четкую дифференцированную динамику между группой пациентов, перенесших РДН, и контрольной группой, получавшей только медикаментозную терапию, в течение 12-месячного наблюдения (Таблица 2).

1. Физическое функционирование. В группе I отмечалась устойчивая положительная динамика с повышением показателя с 73,5 до 79,8 баллов к 12 месяцу, хотя она не достигла строгой статистической значимости (p=0,085). Это свидетельствует о тенденции к улучшению способности пациентов выполнять повседневные физические нагрузки. В контрольной группе, напротив, зафиксировано статистически значимое ухудшение (p=0,041), что отражает прогрессирование ограничений в физической активности на фоне стандартной терапии.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием. Наблюдалось достоверное улучшение в группе РДН (p=0,009). Показатель вырос с 55,8 до 70,2 баллов, что указывает на значительное снижение влияния физического состояния на выполнение рабочих обязанностей и повседневных дел. В контрольной группе динамика отсутствовала.

3. Телесная боль. В группе после ДПА зарегистрировано значимое снижение интенсивности болевого синдрома (p=0,022). Это позволяет предположить, что РДН могла способствовать уменьшению частоты или интенсивности головных болей и других болевых ощущений, часто ассоциированных с артериальной гипертензией. В контрольной группе изменений не произошло.

4. Общее состояние здоровья. Пациенты группы I продемонстрировали более оптимистичную субъективную оценку своего состояния и прогноза (p=0,015). В группе II, напротив, произошло статистически значимое ухудшение восприятия собственного здоровья (p=0,038).

5. Жизненная активность. Эта шкала продемонстрировала наиболее выраженную положительную динамику в группе РДН (p<0,001). Рост показателя с 39,5 до 54,2 баллов к 6 месяцу с последующим сохранением эффекта указывает на существенное уменьшение чувства усталости, появление бодрости и притока энергии. В контрольной группе уровень жизнеспособности оставался неизменно низким (37,2 ± 29,4, p=0,210).

6. Социальное функционирование. В группе РДН отмечено статистически значимое улучшение (p=0,006), что отражает повышение социальной активности и снижение влияния физического и эмоционального состояния на общение. В контрольной группе показатель имел тенденцию к снижению.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. Зафиксировано высокодостоверное улучшение в группе I (p<0,001). Пациенты сообщали, что их эмоциональное состояние (тревога, подавленность) стало в значительно меньшей степени мешать их повседневной жизни и работе.

8. Психическое здоровье. Наблюдалась выраженная положительная динамика (p<0,001), свидетельствующая о снижении уровня тревоги и депрессии, а также общем улучшении психологического благополучия пациентов после процедуры РДН.

При анализе интегральных показателей опросника SF-36 (Таблица 3) физический компонент здоровья в группе I демонстрировал стабильность с тенденцией к незначительному улучшению (с 45,5 до 47,4), но недостигшее статистической значимости (p=0,104). Однако, важно отметить, что в группе II за тот же период произошло статистически значимое ухудшение физического компонента здоровья (p=0,038). Таким образом, РДН не только не ухудшила физическое состояние пациентов, но и, вероятно, предотвратила его естественное прогрессирующее ухудшение, характерное для резистентной гипертензии.

По второму интегральному показателю SF-36, психическому компоненту здоровья, в группе РДН было зафиксировано статистически значимое улучшение (p=0,015). Значение MCS увеличилось с 44,9 до 50,5 баллов к 6 месяцу и оставалось на уровне 49,8 к 12 месяцу, приблизившись к норме для общей популяции (50±10). В контрольной группе динамики не наблюдалось. Это указывает на то, что основное положительное влияние ренальной денервации на качество жизни пациентов с резистентной гипертензией реализуется именно через улучшение психического и эмоционального состояния (Рис.1).Полученные данные опросником SF-36 убедительно свидетельствуют о том, что ренальная денервация оказывает комплексное положительное воздействие на качество жизни, с наиболее значимыми и устойчивыми улучшениями в психоэмоциональной сфере (MCS, жизнеспособность, роль-эмоциональное, психическое здоровье). Эти улучшения, вероятно, мультифакторные. С одной стороны, они могут быть связаны с объективным снижением артериального давления и, как следствие, уменьшением таких симптомов, как головная боль и головокружение. С другой стороны, важным фактором, вероятно, является снижение медикаментозной нагрузки, которое наблюдалось в нашей исследуемой группе (среднее количество АГП снизилось с 4,1 до 3,8 к 6-му месяцу), что могло привести к уменьшению побочных эффектов, таких как астения, отеки, нарушение электролитного баланса, негативно влияющих на повседневное самочувствие и эмоциональное состояние пациентов.

Важно отметить, что в контрольной группе, получавшей только ОМТ, к 12-ому месяцу наблюдалась негативная динамика по шкалам физического здоровья и жизнеспособности. Это может отражать естественное прогрессирование заболевания, развитие гипертензивного органного повреждения и накопление побочных эффектов от многокомпонентной терапии [17], [18].

Анализ показателей опросника 15D выявил избирательное, но статистически и клинически значимое улучшение по ключевым параметрам, связанным с симптоматикой и повседневным функционированием пациентов с РАГ после проведения ренальной денервации (Таблица 4).

Динамика изменения показателей КЖ в графическом отображении представлена на рис.2.

Наиболее значимая положительная динамика у пациентов группы I наблюдалась в следующих разделах:

· Дистресс: зафиксировано наиболее выраженное улучшение (p<0,001). Показатель вырос с 0,682 до 0,785, что свидетельствует о значительном снижении общего психоэмоционального напряжения, тревожности и беспокойства у пациентов после процедуры.

· Жизненная активность: отмечено существенное улучшение (p<0,001), согласующееся с данными по шкале жизненной активности в SF-36. Рост показателя с 0,652 до 0,758 отражает уменьшение чувства усталости, появление энергии и бодрости.

· Дискомфорт и симптомы: выявлено значимое улучшение (p<0,001), указывающее на уменьшение частоты и интенсивности неприятных симптомов, связанных как с гипертензией (головные боли, головокружение), так и, возможно, с побочными эффектами лекарственной терапии.

· Сон: наблюдалось клинически значимое и статистически достоверное улучшение качества сна (p=0,002). Пациенты отмечали уменьшение нарушений засыпания и ночных пробуждений, что может быть связано со снижением ночного артериального давления и общего уровня тревоги.

· Обычные активности: достоверное улучшение (p<0,001) демонстрирует, что пациенты стали лучше справляться с повседневными делами, работой и домашними обязанностями, что является важным маркером эффективности лечения в плане восстановления функционального статуса.

Умеренное, но статистически значимое улучшение отмечено в категориях:

· Дыхание: улучшение (p=0,008) может быть косвенно связано со снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему и уменьшением одышки при нагрузке.

· Психическое функционирование и депрессия: улучшение показателей (p=0,005 и p=0,003 соответственно) подтверждает положительное влияние РДН на когнитивные функции (память, концентрацию) и снижение депрессивной симптоматики.

· Выделительные функции и сексуальная активность: умеренное улучшение (p=0,018 и p=0,012) может быть связано с уменьшением доз или отменой некоторых антигипертензивных препаратов, влияющих на мочеполовую систему.

По параметрам зрение, слух, питание и речь значимой динамики не выявлено ни в одной из групп, что и ожидаемо, так как РДН не оказывает прямого воздействия на эти функции.

Сводный показатель опросника 15D (интегральный индекс) продемонстрировал клинически значимое и статистически достоверное улучшение в группе I (прирост на 0,036 пункта, p=0,022), в то время как в группе II отмечалось ухудшение, но недостигшее статистической достоверности (снижение на 0,017 пункта, p=0,085) (таблица 5).

Результаты ответов по опроснику 15D убедительно показывают, что ренальная денервация приводит к комплексному улучшению качества жизни пациентов с резистентной АГ, в первую очередь за счет уменьшения дистресса, повышения жизненного тонуса, улучшения сна и снижения интенсивности симптомов. Это позволяет говорить не только о гемодинамической эффективности ДПА, но и о ее значимом положительном влиянии на субъективное восприятие здоровья и повседневное благополучие пациентов.

Полученные нами данные согласуются с результатами Hanssen et al. (2022) [11], которые также выявили наиболее выраженные улучшения в ментальных аспектах КЖ после РДН (c 47,6 ± 1,1 до 52 ± 1; p=0,001), и Lambert et al. (2015), отметившими улучшение (+4,0 ± 1,1; p <0,01) по шкале MCS SF-36 у пациентов с резистентной гипертензией через 12 месяцев после ДПА [19].

4. Обсуждение

Анализ результатов отражает согласованную динамику объективных клинических параметров (

снижение АД, уменьшение медикаментозной нагрузки)

Наблюдаемые закономерности позволяют предположить существование значимых взаимосвязей. В частности, выраженное улучшение качества сна у пациентов после РДН отмечалось одновременно со значимым снижением ночного артериального давления по данным суточного мониторирования. Более того, наиболее заметные положительные сдвиги в психическом состоянии пациентов

——

Контрольная группа служит моделью естественного течения РАГ: отсутствие значимого контроля АД, тенденция к увеличению количества лекарств и, как следствие, прогрессирующее ухудшение как физического, так и психологического благополучия.

Следовательно, комплексное улучшение КЖ после РДН формируется благодаря двум взаимосвязанным факторам: объективному стабильному контролю артериального давления и субъективному чувству облегчения, которое пациенты испытывают в связи с возможностью снижения объёма медикаментозного лечения.

5. Заключение

Ренальная денервация ассоциируется с достоверным и устойчивым улучшением качества жизни у пациентов с резистентной артериальной гипертензией в течение 12-месячного наблюдения.

Ключевые положительные изменения через год после ДПА отмечаются прежде всего в психоэмоциональной сфере: статистически значимое улучшение ментального компонента здоровья по опроснику SF-36 (p=0,015) и клинически значимый прирост интегрального показателя опросника 15D (p=0,022) за счет существенного снижения уровня дистресса (p<0,001). Помимо этого, у пациентов после РДН зафиксированы значимые улучшения по таким параметрам, как жизненная активность (p<0,001), социальное функционирование (p=0,006), качество сна (p=0,002) и способность выполнять обычные повседневные активности (p<0,001).

Таким образом, ренальная денервация подтверждает свою роль не только как эффективный метод контроля резистентной артериальной гипертензии, обеспечивающий устойчивое снижение артериального давления и улучшение его циркадного профиля, но и как интервенция, значимо улучшающая качество жизни пациентов. Этот эффект достигается как за счет стабилизации артериального давления (особенно в ночное время), так и, в большей степени, за счет возможности снижения медикаментозной нагрузки, что ведет к существенному улучшению психоэмоционального состояния и общего благополучия пациентов.

The additional file for this article can be found as follows: