1. Введение

Первые документальные свидетельства, ассоциируемые с малярией, обнаруживаются в древнекитайских медицинских источниках и относятся приблизительно к 2700 году до н.э. Более поздние месопотамские клинописные таблички (около 2000 г. до н.э.) и египетские папирусы (около 1570 г. до н.э.) также содержат описание симптомокомплексов, сходных с малярийной лихорадкой. Упоминания болезней, соответствующих клинической картине малярии, присутствуют и в индийских текстах VI века до н.э.

Античная медицинская мысль, в частности труды Гиппократа (460–370 гг. до н.э.) и его предшественников, включая Гомера (ок. 850 г. до н.э.) и Эмпедокла из Агригента (ок. 550 г. до н.э.), демонстрирует осведомлённость о характерных проявлениях данного заболевания. К их числу относили общее истощение, периодически возникающие лихорадочные приступы и спленомегалию, которые часто наблюдались у населения, проживающего в заболоченных местностях. Гиппократ не только установил корреляцию между возникновением интермиттирующих лихорадок и определёнными климатическими и экологическими условиями, но и создал одну из первых классификаций этих состояний, основанную на периодичности фебрильных пароксизмов [4].

В древнекитайской медицинской традиции, согласно каноническому трактату «Хуан-ди нэй цзин» (III в. до н.э.), также была отмечена этиологическая связь между пароксизмальными лихорадками, увеличением селезёнки и их эпидемическим распространением. Практическое применение в терапии перемежающихся лихорадок нашла рекомендация врача Гэ Хуна (IV в. н.э.), предложившего использовать для этих целей растение Artemisia annua (кит. Цин-хао) [16].

Цель исследования резюмировать исторические этапы становления учения о малярии и провести сравнительную характеристику возбудителя, эпидемиологии, патогенеза, особенностей клинических проявлений, лечения и профилактики малярии.

Задачи исследования:

1) провести обзор текущих ультрамикроскопических методик диагностики паразитемии;

2) определить их чувствительность, специфичность, временной диапазон и клиническую применимость;

3) исследовать многогранные профилактические стратегии: вакцины, направленные на разные стадии паразита, и меры по защите от укусов комаров (инсектицидная защита, сетевая защита, биоинженерные подходы и пр.);

4) разработать рекомендации по внедрению диагностических и профилактических методов в клиническую практику и общественные программы здравоохранения;

5) определить ключевые области для дальнейших исследований, включая валидацию новых методов, клинические испытания вакцин и оценку экономической эффективности предлагаемых мер.

2. Результаты исследования

На протяжении столетий существовала теория о болотной этиологии малярии: считалось, что заболевание возникает из-за токсичных испарений болот. Само название «малярия» происходит от итальянского термина «mala aria» («плохой воздух»), отражающего эту концепцию [2], [4].

Согласно анализу, представленному Чарльзом Манном в монографии «1493: Открытие Нового Света, созданного Колумбом», имеющиеся исторические источники позволяют утверждать, что одним из ключевых факторов, обусловивших масштабную импортную торговлю африканскими рабами на территорию британских колоний в Америке, являлась их генетически детерминированная резистентность к малярийной инфекции [6]. Впоследствии, параллельно с экспансией ареала заболевания в зоны с благоприятными для его переносчиков условиями — такие, как прибрежные низменности Вирджинии и Южной Каролины, — среди плантаторов сформировалась устойчивая практика преимущественного использования рабочей силы западноафриканского происхождения, что было напрямую связано с ее повышенной толерантностью к данному патогену.

Эпидемиологическое влияние малярии оказало существенное деструктивное воздействие на иммунный статус коренных народов Америки, приведя к снижению их общей резистентности и, как следствие, повысив уровень летальности от иных инфекционных агентов, занесенных в ходе колонизации.

Прогресс в понимании этиологии инфекционных заболеваний стал возможен лишь после эпохального открытия Антони ван Левенгука, который в 1676 году впервые зафиксировал существование микроскопических организмов. Формирование же методологической базы для целенаправленного исследования малярии как специфической нозологической формы стало следствием последующего развития микробиологии, в частности, формулировки микробной теории патогенеза. Сформулированная Луи Пастером и Робертом Кохом в период 1878–1879 годов микробная теория патогенеза обеспечила формирование методологического базиса для целенаправленного исследования этиологии малярии, послужив катализатором интенсификации научных изысканий в данном направлении. Тем не менее, возможность перехода к систематическому изучению заболевания возникла только после совершения ряда фундаментальных открытий в области паразитологии, заложивших необходимую концептуальную основу. Так, в 1880 году Шарль Луи Альфонс Лаверан осуществил первоначальную идентификацию возбудителя, что ознаменовало собой критически важную отправную точку для всех последующих изысканий. Значительный прогресс был достигнут в 1897 году благодаря работам Рональда Росса, который в экспериментальных условиях установил векторный механизм передачи птичьей малярии, эмпирически доказав роль комаров в качестве промежуточных хозяев для малярийных плазмодиев [3]. Проведённые им наблюдения, в ходе которых комары питались на инфицированных птицах, позволили обнаружить, что паразиты способны проходить сложный цикл развития в организме насекомого с последующей миграцией в его слюнные железы, что обеспечивало возможность трансмиссии патогена новым птицам при повторном кровососании [3].

Параллельно существенный вклад в понимание эпидемиологии антропонозной формы инфекции внёс итальянский исследователь Джованни Баттиста Грасси, чьи фундаментальные работы были посвящены идентификации конкретных видов переносчиков человеческой малярии и детальной реконструкции жизненного цикла её возбудителя. Параллельно нейрофизиолог Камилло Гольджи осуществил важную классификацию малярийных плазмодиев, дифференцировав их виды на основании таких критериев, как периодичность вызываемых лихорадочных приступов и интенсивность выхода паразитов при гемолизе инфицированных эритроцитов. Дальнейшая таксономическая систематизация была выполнена Грасси совместно с Раймондо Филетти, которые впервые предложили научные обозначения Plasmodium vivax и Plasmodium malariae. Позднее американские исследователи Уильям Уэлч и Джон Стивенс дополнили эту классификацию, описав соответственно Plasmodium falciparum и Plasmodium ovale.

В Российской империи на рубеже XIX–XX столетий ежегодная регистрация случаев малярии достигала 3,5 миллионов пациентов. Эпидемиологический кризис усугубился в 1920–1930-х, достигнув пика заболеваемости в 1934 г с рекордными показателями — 9 474 000 зарегистрированных случаев. Несмотря на успешную элиминацию заболевания в большинстве европейских эндемичных регионов к концу 1970-х годов, ухудшение эпидемиологической обстановки в других частях света спровоцировало реимпорт инфекции. Это привело к возобновлению локальной передачи малярии в начале 1990-х годов, первоначально на территории Турции, а впоследствии и в ряде европейских государств. Современные эпидемиологические исследования указывают на значительный риск импортированных случаев малярии, связанный с ежегодными поездками около 30 миллионов европейских граждан в эндемичные по малярии регионы мира. Данный фактор продолжает оставаться существенной угрозой для эпидемиологического благополучия континента [4]. Анализ структуры заболеваемости показывает, что основную группу риска по завозным случаям малярии составляли представители профессий, связанных с международными передвижениями (моряки, авиационный персонал), а также лица, совершающие зарубежные поездки с различными целями (туристическими, религиозными и коммерческими).

Системные мероприятия по контролю малярийной инфекции в России были инициированы в 1920-х годах. В этот период создается разветвленная сеть специализированных противомалярийных учреждений и внедряется государственная программа по борьбе с данной нозологией. Благодаря последовательной реализации этих мер, к 1950–1960 гг. удалось добиться элиминации угрозы массовой заболеваемости. Однако после дезинтеграции Советского Союза отмечается значительное ухудшение эпидемиологической ситуации. С 1999 г. в Москве фиксируются регулярные случаи завоза малярии, преимущественно среди сезонных трудовых мигрантов и беженцев из стран постсоветского пространства, с наибольшей частотой случаев из Азербайджанской Республики и Республики Таджикистан [4], [11].

С 2006 г. в России наблюдается тенденция к снижению заболеваемости малярией. Реализованные мероприятия по борьбе с комарами, такие как защита населения от укусов, обработка помещений инсектицидами и водоемов ларвицидами, а также предотвращение создания благоприятных условий для размножения анофелесов, привели к положительным результатам — регистрация локальных случаев малярии была прекращена. Тем не менее, каждый год фиксируются завозные случаи этой болезни, в основном из стран Африки и Азии. В 2007 г. Всемирная ассамблея здравоохранения Всемирной организации здравоохранения учредила Всемирный день борьбы с малярией, который отмечается ежегодно 25 апреля, начиная с 2008 г. [6].

В мире в последние 10 лет успехи борьбы с малярией связаны со значительным финансированием Национальных программ борьбы с этой болезнью правительствами стран, эндемичных по малярии, стран-доноров и Глобального фонда по борьбе со СПИД, туберкулёзом и малярией. С 1998 г. начал функционировать проект ВОЗ «Обратить малярию вспять», в котором участвует и Россия. Итогом этого в XXI веке явилась элиминация малярии в 4 странах: Объединённых Арабских Эмиратах, Марокко, Туркменистане и Армении. Глобальная программа борьбы с малярией предполагала достичь уровня практически полного отсутствия смертности от малярии к 2015 г., одновременно предполагается элиминация малярии на территории 8–10 стран, в число которых входят Азербайджан, Кыргызстан, Таджикистан и Узбекистан [6], [13]. Астраханская область — уникальный регион по своим географическим и климатическим данным, но при этом богатый набором инфекций, циркулирующих в окружающей среде [8]. Малярия представляет собой болезнь, преимущественно распространенную в регионах с теплым климатом, что создает благоприятные условия для ее передачи, особенно при завозе в Астраханскую область (АО). Географическое положение данного региона характеризуется хорошо развитой гидрографической сетью, а природно-климатические условия способствуют активности патогенов малярии: количество дней с температурой выше 15 °C может достигать 150, а период, способствующий передачи инфекции, составляет от 90 до 120 дней. Первые сведения о малярийной ситуации в АО датируются 1894 годом, когда в Астраханской губернии было зафиксировано 54 952 случая заболевания [6]. В период 2000–2014 гг. в Астраханской области зарегистрировано 90 случаев малярии, из которых 78% были завозными из стран СНГ, 12% — вторичными инфекциями, 10% — рецидивами.

В 2000 г выявлено 20 случаев (2,1 на 100 тыс. населения), в 2001 — 35 случаев (3,06). В последующие годы отмечалось снижение заболеваемости: 2002 — 11 случаев (1,09), 2003 — 8 случаев (0,79), 2004 — 7 случаев (0,59), 2005 — 6 случаев (0,5). В 2006–2007 гг. случаев не зафиксировано, в 2008 — 1 случай у ребёнка до 14 лет. С 2009 по 2013 гг. заболеваемость отсутствовала, в 2014 зарегистрировано 2 завозных случая. Завоз инфекции происходил как из стран СНГ, так и из африканских государств. Наблюдается положительная динамика эпидемиологической ситуации по малярии в регионе [6], [7].

Согласно последнему изданию Всемирного доклада о малярии в 2020 г. малярией во всем мире заболело 241 млн человек по сравнению с 227 млн в 2019 г. Количество умерших от малярии в 2020 г. оценивается на уровне 627000 человек, что на 69000 больше по сравнению с предыдущим годом. Около двух третей дополнительных случаев смерти (47000) являются следствием перебоев, вызванных пандемией COVID-19, однако остальная треть смертей (22 000) отражает недавние корректировки применяемой ВОЗ методологии расчета смертности от малярии (без учета перебоев, вызванных распространением COVID-19) [11]. Панафриканская сеть Vivax и Ovale (PAVON) — это новый консорциум африканских ученых, работающих в Африке над профилем передачи Pv и Po. Группа сотрудничает с африканскими NMCP для обучения молекулярной диагностике Plasmodium, микроскопии и интерпретации молекулярных данных активных исследований для их воплощения в политике. Описаны детали миссии, рациональности и образа действий группы [12].

В 2022 году на территории Российской Федерации было выявлено 113 подтвержденных случаев малярии, что превысило показатель предшествующего года на 20%. География завоза охватила 42 субъекта РФ, а инфицирование произошло в 25 государствах, среди которых доминировали страны Африки (Центрально-Африканская Республика, Камерун, Нигерия, Гвинея, Мали, Демократическая Республика Конго). Также единичные случаи были завезены из Азии (Турция, Индия, Пакистан, Индонезия) и Венесуэлы.

В 2023 году тенденция к росту числа завозных случаев продолжилась. Согласно сводкам Роспотребнадзора, общее количество заболевших достигло 135 человек, что на 19 случаев больше по сравнению с 2022 годом. Инфекция была зафиксирована в 47 регионах страны. Примечательно, что все заболевшие прибыли из государств дальнего зарубежья. Эксперты ведомства неоднократно указывали на наличие на территории РФ всех необходимых условий (наличие переносчика — комаров рода Anopheles и восприимчивого населения) для формирования вторичных очагов при заносе инфекции [30].

В 2024 году усиление санитарно-карантинных мероприятий, включая применение автоматизированной системы «Периметр» в пунктах пропуска через границу, позволило купировать риски распространения завозных инфекций. Как отметила глава Роспотребнадзора Анна Попова на расширенной коллегии в марте 2025 года, несмотря на фиксацию завозных случаев малярии (наряду с лихорадкой Денге, оспой обезьян и лихорадкой Западного Нила), все они были выявлены своевременно и не получили дальнейшего распространения. В качестве примера, в Омской области по итогам года было зарегистрировано 2 случая завозной малярии, что соответствовало показателю 0,11 на 100 тысяч населения.

Предварительные данные за 2025 год демонстрируют улучшение ситуации. Выступая в декабре 2025 года, глава федеральной службы констатировала существенное снижение числа импортированных случаев малярии по сравнению с предыдущими периодами [30].

Таким образом, анализ эпидемиологических сводок Роспотребнадзора за 2022–2025 гг. подтверждает, что проблема малярии не теряет своей остроты для российского здравоохранения. Хотя принимаемые меры (усиление контроля на границах, работа с мигрантами и туристами) позволяют предотвратить формирование устойчивых очагов, ежегодное выявление завозных случаев свидетельствует о постоянном присутствии инфекционного риска. Сочетание таких факторов, как наличие на юге России активного переносчика и благоприятных для его размножения климатических условий, формирует потенциальную базу для возобновления местной передачи.

Малярия — трансмиссивное антропонозное заболевание, вызываемое простейшими рода Plasmodium. Наибольшую опасность представляют P. falciparum (возбудитель тропической малярии, распространённый в Африке) и P. vivax (возбудитель трёхдневной малярии, преобладающий за пределами Африки).

Менее патогенные виды: P. ovale (включает подвиды curtisi и wallikeri), P. malariae (возбудитель четырёхдневной малярии) и P. knowlesi, активно распространяющийся в Юго-Восточной Азии. Дефинитивными хозяевами являются макаки. Люди, живущие или работающие в лесу или неподалеку лесных массивов, чаще заражаются P. knowlesi. Заражение несколькими видами Plasmodium встречается крайне редко, но такой вариант возможен.

2.1. Эпидемиология

Основным резервуаром и источником заражения малярией являются человек, как заболевший, так и носитель паразита, а также самки комаров рода Anopheles. Эти малярийные комары имеют широкое распространение и размножаются в стоячих, хорошо прогреваемых водоемах, где складываются благоприятные условия, такие как высокая влажность и температура воздуха, что соответствует характеристикам болот, топей и тропических лесов. Комар заражается после сосания крови человека, содержащей зрелые гаметоциты. Последние наводняют кровь после 2–10 приступов трёхдневной или четырёхдневной малярии, а при тропической малярии — с 7–10-го дня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропической малярии около года, несколько больше при трёхдневной и овале-малярии, десятки лет при четырёхдневной малярии [11].

2.2. Патогенез и жизненный цикл

Основные элементы жизненного цикла одинаковы для всех видов Plasmodium и подразумевает 2 хозяев. Передача начинается, когда самка комара Anopheles кусает человека, больного малярией и поглощает кровь, содержащую гаметоциты. Во время следующих 1–2 недель гаметоциты в комаре репродуцируются половым путем и производят инфекционные спорозоиты. Когда комар питается на здоровом человеке, спорозоиты инфицируют его и быстро достигают печени и заражают гепатоциты. Паразит созревает в тканевой шизонт в гепатоците (экзоэритроцитарный цикл). Каждый шизонт продуцирует 10000–30000 мерозоитов, которые выделяются в кровоток 1–3 неделями позже, когда гепатоцит разрушается. Мерозоиты инфицируют красные тельца крови и там паразит вегетативно размножается (эритроцитарный цикл) [14].

Мерозоиты развиваются в кольцевую стадию трофозоитов. Они растут и в основном развиваются в шизонты эритроцита; шизонты продуцируют следующих мерозоитов, которые через 48–72 часа разрывают эритроцит и выделяются в плазму. Эти мерозоиты тогда быстро вторгаются в новый эритроцит, повторяя цикл. Некоторые трофозоиты дифференцируются в гаметоциты. При насасывании крови во время укуса, комар рода Anopheles поглощает мужскую (микрогаметоцит) и женскую (макрогаметоцит) гаметоциты, тем самым начиная цикл спорогонии. Зиготы становятся подвижными и удлиненными, развиваясь в оокинеты, которые поражают стенку средней кишки москита, где они развиваются в ооцисты. Они растут, прорываются и выпускают спорозоиты, которые поступают в слюнные железы москита. Инокуляция спорозоитов в нового хозяина-человека надолго сохраняет жизненный цикл малярии [13]. Продолжительность тканевой шизогонии составляет у P. falciparum 6 — суток (сут.), у P. malariae — 15 сут., у P. ovale — 9 сут. и у Р. vivax — 8 сут. [15].

При различных формах малярии в периферической крови выявляются паразиты разных стадий развития. При тропической малярии (P. falciparum) в неосложненных случаях обнаруживаются только молодые кольцевидные трофозоиты и зрелые гаметоциты. Инфицированные эритроциты вызывают капиллярную обструкцию с последующим развитием ишемии и гипоксии органов. У лиц с патологией гемоглобина, талассемией, дефицитом глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы или эллиптоцитозом наблюдается замедление развития плазмодиев [16]. Предыдущие заболевания обеспечивают частичный иммунитет. Если жители покидают эндемичный район, у них может развиться ухудшение приобретенного иммунитета с течением времени (месяцы – годы) с началом клинически выраженной малярия, когда они возвращаются домой и повторно заражаются [17].

2.3. Патогенез

Клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией — размножением паразита в эритроцитах. Инкубационный период завершается, когда концентрация мерозоитов в крови превышает пирогенный порог. Лихорадочный приступ возникает в ответ на попадание в кровь продуктов метаболизма паразитов и патологических белков эритроцитов. Для развития малярийного приступа необходимы как значительное количество плазмодиев, так и аллергическая перестройка организма вследствие антигенных раздражений. В начале болезни наблюдается инициальная лихорадка с суточными колебаниями температуры. По мере формирования иммунных реакций развивается чередование приступов лихорадки и апирексии. При снижении паразитемии до подпорогового уровня наступает латентный период [16], [17].

Малярийные приступы характеризуются общим сужением периферических сосудов в фазе озноба, которое затем переходит в их резкое расширение во время жара. Это вагосакральное изменение сосудистого тонуса дополнительно усугубляется секрецией кининов и других соединений, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате просачивания воды и белковых компонентов в околососудистое пространство наблюдается увеличение вязкости крови и замедление кровотока. Тромбопластические вещества, образующиеся в результате гемолиза, способствуют развитию гиперкоагуляции. Изменения, наблюдаемые в центральной нервной системе, преимущественно связаны с тропической формой малярии. Злокачественное течение данного заболевания ассоциируется с изменениями реологических характеристик крови, агрегацией пораженных эритроцитов и их прилипанием к стенкам микроциркуляторного русла, а также скоплением паразитов в капиллярах головного мозга и внутренних органов, что вызывает образование тромбов и кровоизлияний [17]. Недостаточность функции надпочечников, нарушения микроциркуляции и клеточного дыхательного процесса могут быть факторами, способствующими возникновению острого почечного синдрома, известного как «шоковая почка». При острых эпизодах малярии наблюдаются нарушения тканевого дыхания, а также изменения активности аденилатциклазы, что может привести к развитию воспалительных процессов в тонкой кишке, таких как энтерит.

Микроциркуляторные расстройства в легочной ткани проявляются симптомами бронхита, а в случае тяжелого течения малярии не исключается возможность развития пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофическим и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, нарушению пигментного обмена. Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состояний, связанных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране клубочков в виде грубых гранул, состоящих из антител M, G и комплемента. Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и некоторыми другими инфекциями [18].

Малярия (malaria) является трансмиссивным паразитарным заболеванием, основными клиническими проявлениями которого выступают циклически повторяющиеся эпизоды лихорадки интермиттирующего типа, развитие гемолитической анемии, спленогепатомегалия, иктеричность склер и кожных покровов, а также комплекс интоксикационных симптомов, наиболее выраженных в фебрильной фазе. Для отдельных нозологических форм характерны специфические осложнения: тропическая малярия (Plasmodium falciparum) отличается высоким риском развития злокачественного течения с полиорганной недостаточностью, в то время как при трехдневной малярии (P. vivax), при отсутствии радикальной терапии, возможны отдаленные рецидивы, обусловленные персистенцией экзоэритроцитарных (гипнозоитных) форм паразита [19].

Периодичность фебрильных пароксизмов детерминирована продолжительностью эритроцитарной шизогонии — цикла созревания и деления бесполых форм плазмодия (шизонтов) в клетках крови. Так, при инвазии P. vivax и P. falciparum цикл занимает 48 часов, что обусловливает возникновение приступов каждые трое суток, а в случае P. malariae — 72 часа, приводя к четырехдневному лихорадочному интервалу. Типичный приступ характеризуется гиперпирексией (до 40–41 °C) и имеет четкую пароксизмальную структуру с последовательной сменой трех фаз: стадии озноба (rigor), стадии жара (febris) и стадии профузного пота (diaphoresis). Общая продолжительность одного пароксизма составляет 8–12 часов. Важным диагностическим признаком выступает гепатоспленомегалия; пальпаторно селезенка определяется как увеличенная, плотной консистенции и болезненная. Гемолиз эритроцитов, а также поражение гепатоцитов обусловливают желтушность (субиктеричность) склер и/или кожных покровов [20].

Клиническая картина, вероятность осложнений и прогноз изучаемого нами заболевания зависят от вида возбудителя. Инкубационный период: при тропической малярии — 7–14 сут.; четырехдневной — 20–35 сут.; овале-малярии — 7–20 сут.; трехдневной — 10–16 сут., при заражении некоторыми штаммами P. vivax в северном полушарии инкубационный период может быть гораздо более продолжительный (6–9 месяцев, очень редко до 1,5–3 лет). При этом заражение подвидом с длительной инкубацией (P. vivax hibernans) происходит в предыдущий малярийный сезон (июнь – сентябрь), а заболевание начинается с апреля – июля следующего года [21].

Клиническая картина различных форм малярии имеет характерные особенности. Тропическая малярия отличается острым началом, коротким продромальным периодом и нечёткой периодичностью лихорадочных приступов длительностью более суток [20]. Наблюдаются умеренные озноб и потливость, диспепсические и неврологические симптомы (головная боль, рвота, судороги, сонливость), возможен делирий. При этом виде существует риск развития злокачественного течения с тяжёлыми осложнениями.

Трёхдневная малярия характеризуется доброкачественным течением с синхронными пароксизмами, коротким ознобом и профузным потоотделением. Анемия развивается к концу второй – началу третьей недели. При овале-малярии отмечается лёгкое течение с умеренной спленомегалией и анемией, лихорадочные приступы возникают вечером [16], [20].

Четырёхдневная малярия начинается внезапно, без продромального периода, с интенсивным ознобом и потливостью. Приступы разделены двухдневными интервалами, обычно начинаются около полудня и длятся около 13 часов. Характерно медленное развитие гепатолиенального синдрома и анемии, возможен длительный рецидивирующий характер течения и развитие нефротического синдрома [22].

2.4. Лабораторная диагностика

Основным методом подтверждения диагноза малярии и динамического контроля уровня паразитемии является прямое микроскопическое исследование препаратов периферической крови. Базовым и наиболее информативным подходом в данной методике признан анализ мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе, что обеспечивает детальную визуализацию морфологии эритроцитов и различных стадий плазмодиев. Диагностический протокол включает параллельное изучение двух типов препаратов: тонкого мазка, который позволяет точно идентифицировать вид плазмодия благодаря оптимальной детализации морфологии, и толстой капли крови, характеризующейся повышенной чувствительностью при низкой концентрации паразитов. Этот комплексный подход рассматривается в качестве «золотого стандарта» лабораторной диагностики, поскольку он является решающим инструментом для:

– подтверждения факта инвазии;

– видовой дифференциации возбудителя (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi);

– количественной оценки тяжести инфекции посредством подсчёта паразитов;

– для исключения малярии в клинически неоднозначных случаях.

В качестве высокоспецифичных вспомогательных методик, особенно актуальных в сложных диагностических ситуациях, применяются молекулярно-генетические исследования. Их использование, прежде всего в формате полимеразной цепной реакции (ПЦР) с видоспецифичными праймерами, обеспечивает максимальную точность идентификации возбудителя, позволяет обнаружить субмикроскопическую паразитемию, диагностировать микст-инфекции, вызванные несколькими видами плазмодиев, а также провести дифференциацию между истинным рецидивом заболевания (например, при P. vivax) и новой реинфекцией [23].

Существенную роль, особенно в условиях полевой или экспресс-диагностики, играют иммунохроматографические методы, известные как экспресс-тесты (RDTs — Rapid Diagnostic Tests). Их принцип действия основан на детекции в цельной крови специфических паразитарных антигенов, таких как богатый гистидином белок-2 (Pf-HRP-2) P. falciparum или паразитарная лактатдегидрогеназа (pLDH). Несмотря на оперативность и простоту использования, применение данных тестов не заменяет необходимости микроскопического подтверждения, которое остаётся эталонным методом, обладающим наивысшей диагностической ценностью и возможностью количественной оценки [24]. В эпидемиологических и ретроспективных исследованиях также применяются серологические методы, направленные на выявление в сыворотке крови специфических антител (IgM, IgG) к малярийным плазмодиям, что свидетельствует о текущей или перенесённой инфекции.

В последние годы широкое распространение получили экспресс-тесты, основанные на твёрдофазном иммунохроматографическом анализе (например, ParaSight™-F, ICT, КАТ Quick-Malaria), которые позволяют детектировать антигены Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax. Их чувствительность и специфичность в отношении P. falciparum сопоставимы с традиционными паразитологическими методами. Методы детекции генетических маркеров малярийной инфекции с помощью ПЦР в реальном времени (Real-time PCR) (например, Malaria Parasite Real Time PCR Kit, LiferiverTM, США; RealStar® Malaria PCR Kit, Altona Diagnostics GmbH; Malaria Detection Kit (Multiplex), Индия; Artus Malaria RG PCR kit, QIAGEN, GmbH и др.) обеспечивают возможность количественной оценки содержания нуклеиновых кислот возбудителей в крови пациента, что может использоваться для мониторинга критических состояний [25].

2.5. Лечение

Терапевтическая стратегия при малярии преследует несколько взаимосвязанных целей: немедленное купирование острого клинического приступа и устранение сопровождающих его патологических синдромов, радикальное уничтожение всех форм паразита в организме пациента для предотвращения ранних рецидивов, а также, в случае актуальности, элиминация половых стадий (гаметоцитов) для прерывания цепи трансмиссии и предотвращения формирования гаметоносительства [23].

Госпитализация в инфекционный стационар является обязательной для пациентов с диагностированной тяжелой формой малярии, а также для лиц с высоким риском развития осложнений (дети раннего возраста, беременные, пациенты с иммунодефицитами). Эпидемиологические показания к госпитализации включают невозможность обеспечения строгого контроля лечения и наблюдения в амбулаторных условиях. Выписка из стационара допускается исключительно после достижения полной клинической ремиссии (нормализация температуры тела, регресс симптомов интоксикации и спленогепатомегалии) и получения устойчивых отрицательных результатов паразитологического контроля. Последнее требует трехкратного микроскопического исследования препаратов крови (комбинация толстой капли и тонкого мазка) с интервалом в 7-10 дней в течение одного календарного месяца после завершения терапии [26].

Современная противомалярийная фармакотерапия основывается на использовании химиопрепаратов, классифицируемых по точке приложения их паразитоцидного действия в сложном жизненном цикле плазмодия:

1. Гемошизонтоциды (кровяные шизонтоциды): препараты этой группы активны против бесполых эритроцитарных форм паразита (шизонтов), что обеспечивает прекращение острых приступов и снижение паразитемии. К ним относятся хлорохин, хинин, алкалоиды хинолина (мефлохин, галофантрин), антибиотики (доксициклин, клиндамицин), гидроксинафтохиноны (атоваквон) и наиболее эффективные на сегодняшний день производные артемизинина.

2. Гистошизонтоциды (тканевые шизонтоциды): направлены против экзоэритроцитарных форм плазмодия, развивающихся в гепатоцитах, тем самым предотвращая развитие первичной малярийной атаки из печеночных стадий. Представители: примахин, прогуанил, пириметамин.

3. Гаметоцидные препараты: уничтожают половые формы паразита (гаметоциты), циркулирующие в крови, что прерывает возможность заражения комара при кровососании и имеет ключевое эпидемиологическое значение.

4. Гипнозоитоциды (радикальные противорецидивные средства): специфическая подгруппа, способная воздействовать на «дремлющие» гипнозоиты P. vivax и P. ovale в печени, что является единственным способом предотвратить отдаленные рецидивы при этих формах малярии. Основной и часто единственный препарат в этой группе — примахин.

Стандартный протокол лечения малярии, вызванной P. vivax, P. ovale и P. malariae, включает двухэтапный подход. Первый этап направлен на купирование острой фазы и элиминацию эритроцитарных форм с помощью хлорохина фосфата. Второй этап, обязательный при трехдневной (P. vivax) и овале-малярии (P. ovale), предусматривает назначение примахина для радикального излечения путем уничтожения печеночных гипнозоитов и предотвращения отдаленных рецидивов. Для лечения неосложненной тропической малярии ВОЗ рекомендует комбинированные препараты: артеметер-люмефантрин, атоваквон-прогуанил, дигидроартемизинин-пиперахин, артесунат с мефлохином, доксициклином или клиндамицином. Четырехдневная малярия лечится исключительно хлорохином.

При микст-инвазии терапия тропической малярии эффективна против трехдневной формы. Примахин применяют для предупреждения рецидивов после исключения недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Профилактические противомалярийные препараты не используют в лечении во избежание лекарственной устойчивости.

2.6. Профилактика

Меры неспецифической профилактики малярии заключаются в комплексе процедур, ориентированных на минимизацию вероятности инфицирования и сдерживания распространения заболевания. В данный комплекс входят:

– оперативное выявление и последующая терапия пациентов с малярией и паразитоносителей;

– сокращение численности комаров рода Anopheles посредством обработки участков их размножения инсектицидами;

– проведение мелиоративных работ для уменьшения популяции переносчиков;

– мероприятия, направленные на повышение уровня коллективного иммунитета среди населения в эндемичных регионах.

Индивидуальная химиопрофилактика подразумевает приём гематошизотропных лекарственных средств (например, хингамина, фансидара, хинина). Фармакотерапию начинают за 3–5 суток до прибытия в эндемичную зону, продолжают на всём протяжении пребывания в опасном регионе (2–3 недели) и завершают спустя 4–8 недель после его покидания. Для профилактики трансфузионной малярии необходим тщательный скрининг доноров крови с применением паразитологических и серологических методов диагностики, в частности реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментного анализа (ИФА).

Специфическая профилактика направлена непосредственно на прерывание цикла передачи инфекции через борьбу с переносчиком и возбудителем и включает:

– использование противомоскитных сеток, обработанных инсектицидами;

– распыление инсектицидов остаточного действия внутри жилых помещений;

– стратегический приём противомалярийных препаратов.

В настоящее время ведутся разработки и клинические испытания противомалярийных вакцин [27]. В 2018 году ВОЗ опубликовала руководство, регламентирующее мониторинг, оценку и стандарты эпидемиологического надзора за малярией [28].

3. Заключение

Малярия продолжает оставаться значимой проблемой для медицинских исследований. Актуальность данной темы обусловлена необходимостью разработки и внедрения высокочувствительных ультрамикроскопических диагностических методов для выявления паразитемии, особенно при инфицировании P. falciparum и P. vivax, включая пациентов, которым противопоказана терапия примахином. Кроме того, существует потребность в создании новых профилактических средств, направленных на предотвращение передачи заболевания. Это включает разработку вакцин, которые действуют на различные стадии жизненного цикла паразитов, а также методов профилактики инфицирования комаров и минимизации риска их укусов в рамках комплексных стратегий борьбы с малярией [29].

The additional file for this article can be found as follows: