1. Введение

Несмотря на существенные достижения в снижении частоты рецидивов после герниопластики по методу Лихтенштейна [4], установлено, что использование полипропиленовых сеток [1], [2], [3], [6] способствует ухудшению венозного оттока из яичка, что приводит к гипоксии органов. Образование спаек в данной области вызывает стойкие расстройства половой функции, включая атрофию яичка и фиброзные изменения в семенном канатике [5], [8]. Развитие методов радикального лечения паховых грыж охватывает более века, и за это время было предложено и внедрено множество подходов к укреплению пахового канала. Несмотря на это, уровень заболеваемости остаётся на высоком уровне, без наблюдаемого снижения. Показатель рецидивов при применении традиционных хирургических методов колеблются от 14% [4] и до 30% в случае повторных рецидивов [5], [6].

Современной приоритетной задачей для хирургов является улучшение долгосрочных результатов лечения, включая профилактику мужского бесплодия, которое может развиться как вследствие перенесенного грыжесечения, так и из-за наличия самой грыжи [7], [8], [9], [10]. Ряд научных работ, как в области экспериментальной медицины, так и в клинической практике, ориентированы на оптимизацию хирургического вмешательства при паховых грыжах, а также на улучшение мужской репродуктивной функции [7], [10], позволили прийти к заключению о целесообразности использования эндопротеза Париетекс, который может быть рекомендован для улучшения репродуктивной функции у мужчин.

2. Методы и принципы исследования

Анализ был проведен в группе из 40 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, перенёсших операцию по поводу паховых грыж в хирургическом отделении железнодорожной больницы г. Махачкала в период с 2019 по 2024 годы. В основную группу вошли 20 пациентов, прооперированных с применением антиадгезивного эндопротеза Париетекс. Контрольную группу составили 20 мужчин, которым ранее была проведена операция по методике Лихтенштейна.

В исследовании участвовали только мужчины, через один год после использования антиадгезивного эндопротеза Париетекс.

С целью сохранения фертильности у мужчин и минимизации воспалительных и спаечных процессов в области семенного канатика при герниопластике, нами был создан антиадгезивный каркас вокруг семенного канатика с использованием двухслойного композитного эндопротеза «Париетекс» размером 7×15 см. Одна из его поверхностей обладает противоспаечными свойствами, в то время как другая выполнена из полипропилена. Верхне-медиальная поверхность эндопротеза накладывалась на семенной канатик, при этом оставался свободный желоб для прохода семенного канатика, который полностью соприкасался с противоспаечной поверхностью, только затем, эндопротез пришивался к паховой связке. На медиальном конце эндопротеза было сформировано отверстие для выхода дистальной части семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали над эндопротезом край в край, до формирования наружного пахового кольца [7].

Проведен сравнительный анализ, следующих показателей после операции Лихтенштейна и собственной методике: объёма яичек, объёма эякулята, спермограммы, линейной скорости кровотока в артериях и вене семенного канатика, яичек и его паренхимы. При ультразвуковом сканировании изучали скорость ретроградного рефлюкса крови по семенной вене; минимальную (ЛСКmin) и максимальную линейную скорость кровотока (ЛСКmax) в артерии семявыносящего протока (СП), в яичке и в его паренхиме.

3. Основные результаты

При выборе метода хирургического вмешательства учитывались такие факторы, как степень сложности операции, вероятность рецидива, уровень безопасности (включая риск возникновения осложнений), а также потенциал сохранения фертильности после операции и восстановление качества жизни пациента. Мы придерживались классификации предложенной L.M.Nyhus (1993г.), который выделил 4 типа паховых грыж:

I — косая с нормальным глубоким паховым кольцом;

II — косая, средняя с расширенным глубоким паховым кольцом; 

III — А — прямая грыжа, В — косая большая, С — бедренная;

IV — любые рецидивные грыжи: А, В, С и D — комбинации А, В, С.

Пациенты с грыжами мI, II и III (A) типов встречались в 9%, большие грыжи III (B) наблюдались у 51,4%, рецидивные 1,4% и они были сопоставимы по количеству и по сложности типов грыж, в обеих группах наблюдения (таб.1).

Сравнивая 2 группы (табл. 2 и 3) больший процент мужчин с грыженосительством выявлялся в возрастной категории старше 45 лет, составив 45% и 50% соответственно. У большинства из них давность заболевания превышала 10 лет. Среди таких пациентов наибольшую тяжесть имели случаи с наличием сопутствующих хронических заболеваний, а также с крупными пахово-мошоночными и рецидивными грыжами, требовавшими хирургической коррекции (2,5%).

В контрольной группе рецидивных грыж было 2, они ранее перенесли традиционную герниопластику. У молодых паховые грыжи были 1–2 и 3А типа, что составило 10% и 22% соответственно, с давностью заболевания не более 2-х лет. Причем с 18 до 20 лет пациентов с паховыми грыжами не наблюдалось.

При ультразвуковом сканировании размеров яичек и его эхогенности выявили, что: средний объем яичек у здоровых лиц справа и слева составил 16,1 ± 0,38 см3 и -17,0 ± 0,4 см3 соответственно. У пациентов на стороне поражения с II, III,III (А, В) и IV(А, В) типом грыж объем яичка составил, соответственно, 15,3 ± 0,8 см3, — 14,9 ± 1,0 см3, — 13,8 ± 0,6 см3 (р< 0,05). Следовательно, наличие грыжи приводило к некоторому уменьшению объема яичек.

Ультразвуковое сканирование с использованием цветовой допплерографии семенной вены у здоровых лиц во всех случаях визуализировало гроздевидное сплетение и его диаметр. Диаметр вен не превышал 2 мм.

Мы исследовали скорость ретроградного рефлюкса крови по семенной вене с использованием пробы Вальсальвы, у здоровых пациентов, он не превышал 0,05 м/с. В отличие от здоровых пациентов, у пациентов с пахово-мошоночными грыжами средняя скорость кровотока по результатам пробы составила 0,66 ± 0,04 м/с (р < 0,05). Средний диаметр вен гроздевидного сплетения при паховых грыжах II, III (A, B и IV (A, B типов (в зависимости от стороны поражения))) составил 3,0 ± 0,06 мм (р < 0,05). Исследование линейной скорости кровотока (минимальной и максимальной) в артериях семенного канатика, яичек и их паренхимы, как у здоровых пациентов, так и с наличием паховых грыж, выявил ряд значительных изменений (табл. 4).

Полученные результаты исследования демонстрируют, что кровоток (как минимальный, так и максимальный) в артериях семенного канатика, яичках и их паренхиме, при наличии паховых грыж значительно снижен по сравнению с показателями на здоровой стороне (р< 0,05).

Таким образом, существует прямая зависимость между наличием паховой грыжи и скоростью кровотока. Результаты исследования позволяют сделать вывод, что при паховых грыжах наблюдаемые гемодинамические изменения приводят к гипотрофии яичка.

Путем допплеровского сканирования у 20 пациентов через год после операции по Лихтенштейну (контрольная группа) и у 20 пациентов через год после герниопластики с антиадгезивным эндопротезом париетекс (основная), мы исследовали линейную скорость кровотока в артериях семенного канатика, яичек и его паренхимы, кровоток в семенной вене, объем яичек и эякулята.

 В результате исследования выявили, что через год после пластики по Лихтенштейну линейная скорость кровотока в артериях семенного протока, в яичковых артериях и в паренхиме яичка сохранялись ниже, чем у пациентов с II, III (A, B), IV (А, В) типами грыж в группе сравнения, оперированных с использованием антиадгезивного эндопротеза париетекс (р< 0,05).

На рис. 1 и рис. 2 картина ультразвуковой цветовой допплерографии с визуализацией сосудов паренхимы яичка у пациентов перенесших операцию Лихтенштейна и по нашей модификации, которая показала достоверное снижение скорости кровотока в артериях паренхимы яичка, чем после герниопластики по нашей методике.

В этих же группах пациентов было проведено допплеровское сканирование гемодинамики мошоночной части семенной вены (таб. 5). Несмотря на то, что прошел год после операции Лихтенштейна, результаты сканирования показали, что, диаметр мошоночной части семенной вены не вернулся к нормальному значению и составил в среднем 2,96 мм. Скорость обратного сброса крови на высоте пробы также не снизилась до нормальной величины (0,2–0,3 м/с).

После выполнения герниопластики с использованием сетчатого имплантата Париетекс при II, III (А и В) и IV (А и В) типах паховых грыж, диаметр мошоночной части семенной вены варьировал от 1,9 ± 0,04 мм до 2,3 ± 0,06 мм.

 При проведении пробы по методике Вальсальвы скорость ретроградного кровотока не превышала 0,17 м/с.

После проведения пластики пахового канала с использованием антиадгезивной сетки, было проведено исследование объёма эякулята, концентрации сперматозоидов, общего количества сперматозоидов и их подвижности у мужчин с паховыми грыжами типов III (A, B) и IV (A, B) (табл. 6).

Средний объём эякулята достигал 2,8 ± 0,5 мл, тогда как концентрация сперматозоидов составляла 15,5 ± 1,3 млн/мл. Общее число сперматозоидов в пробе находилось на уровне 20,5 ± 2,2 млн. Доля активно- и слабо-подвижных форм в обеих обследованных группах превышала 40% и составила 1,7 ± 0,5%. Подвижность сперматозоидов оценивалась как хорошая — 33,5%, что свидетельствует о сохранённой фертильности эякулята. Согласно данным табл 6, ключевые параметры спермограммы у пациентов, перенёсших грыжесечение с использованием антиадгезивного эндопротеза при грыжах типов III (A, B) и IV (A, B), соответствовали нормативам ВОЗ.

Ультразвуковое исследование объема яичек после антиадгезивной пластики пахового канала указывало на некоторое увеличение объема яичек на стороне операции: при II типе грыж объем яичка составил 15,3 ± 0,4 см3; при III (А, В) типе — 14,6 ± 0,9 см3 и при IV (А, В) типе — 15,8 ± 0,6 см3 (р < 0,05), что способствовало быстрому восстановлению кровообращения в сосудах органов мошонки и семенного канатика.

В послеоперационном периоде пациенты основной группы не отмечали дискомфортных ощущений в области оперативного вмешательства. Отмечено лишь одно осложнение, проявившееся кровяной имбибицией мягких тканей раны. В течение года наблюдений случаев рецидива грыжи в данной группе зарегистрировано не было.

4. Заключение

1. Применение предложенной нами методики герниопластики, представляющей собой модификацию операции по Лихтенштейну с использованием антиадгезивного эндопротеза Париетекс, может быть рекомендовано в качестве эффективной альтернативы для лечения наиболее распространенных форм паховых грыж, включая малые, средние, большие, рецидивные и невправимые типы.

2. Использование антиадгезивного эндопротеза Париетекс является обоснованным видом пластики пахового канала для сохранения фертильности у мужчин при паховых грыжах.

3. Ультразвуковое сканирование, с цветовой допплерографией, скорости ретроградного рефлюкса крови по семенной вене, линейная скорость кровотока (минимальная и максимальная) в артериях семенного канатика, яичек и его паренхимы после антиадгезивной пластики пахового канала указывало на быстрое восстановление кровообращения в сосудах органов мошонки и семенного протока.

4. После герниопластики, на стороне операции, было выявлено улучшение экскреторной функции яичек. Измерения показали, что объем эякулята, концентрация сперматозоидов, общее количество сперматозоидов, а также их подвижность значительно увеличились.

The additional file for this article can be found as follows: