1. Введение

Пандемия COVID-19, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, имела беспрецедентные глобальные последствия. По состоянию на 23 июня 2022 года пандемия охватила почти 541 миллион человек по всему миру и унесла жизни 6,32 миллиона человек

[1][2][3][4][3][4][5][7][8][9][10][11][12]

Механизмы, лежащие в основе этих когнитивных эффектов, многофакторны и включают прямое проникновение вируса, иммуноопосредованное повреждение и тромбоэмболические осложнения

[2]

Понимание когнитивных результатов имеет решающее значение для разработки целенаправленной терапии и поддерживающих мер, направленных на улучшение качества жизни и функциональных результатов пациентов, перенесших COVID-19. В связи с этим целью данной статьи является исследование когнитивных нарушений у пациентов с COVID-19.

2. Методы и принципы исследования

Поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Cochrane Library, сочетание терминов из рубрик «Медицинские предметные рубрики» (MeSH) и ключевых слов в свободном тексте, связанных с COVID-19 и когнитивными нарушениями. При необходимости к базам данных применялся следующий логический поисковый запрос ((COVID-19 ИЛИ SARS-CoV-2) И (снижение когнитивных способностей ИЛИ когнитивные нарушения ИЛИ «туман в голове» ИЛИ память ИЛИ внимание ИЛИ исполнительные функции)). Были применены дополнительные фильтры для ограничения исследований, опубликованных в период с января 2020 года по март 2024 года.

Критерии включения:

– Рецензируемые клинические исследования, наблюдательные исследования и описания случаев, посвященные когнитивным осложнениям, связанным с COVID-19.

– Исследования, оценивающие когнитивные нарушения с помощью валидированных нейропсихологических тестов, методов визуализации или клинической оценки.

– Исследования, в которых инфекция SARS-CoV-2 была подтверждена с помощью ОТ-ПЦР, тестирования на антиген или серологического исследования.

3. Основные результаты

Численные значения в этих исследованиях варьировались от 12 до более чем 81 000 участников, возраст участников — от 18 до 60 лет. Для оценки когнитивных функций использовались различные методы, включая стандартизированные нейропсихологические тесты, опросники для самооценки когнитивных симптомов. Наиболее часто затронутыми когнитивными областями были выявлены внимание, память, исполнительные функции и скорость обработки данных. Госпитализация в связи с COVID-19, по-видимому, связана с повышенным риском когнитивных нарушений. Кроме того, в некоторых исследованиях была обнаружена связь между когнитивными нарушениями и уже имеющимися заболеваниями, симптомами психического здоровья и функцией легких. Среди включенных исследований 8 были проспективными по дизайну, то есть в них измерялась когнитивная функция до заражения COVID-19 и проводилось наблюдение за участниками в течение длительного времени для оценки когнитивных изменений после заражения.

Тяжесть первичной инфекции COVID-19 является значимым фактором, поскольку у госпитализированных пациентов наблюдалась более выраженная степень когнитивного снижения по сравнению с пациентами с более легкими формами заболевания. Исследования, показали, что когнитивное снижение наблюдалось у 75% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, по сравнению с 40% среди пациентов, проходивших лечение амбулаторно

[19][15][29]

4. Области нарушений

Многочисленные исследования выявили специфические когнитивные области, значительно нарушенные после инфекции COVID-19, подчеркнув распространенные нарушения внимания, памяти, исполнительных функций и скорости обработки информации.

У 30% участников наблюдался значительный дефицит внимания, характеризующийся трудностями в поддержании концентрации во время разговора, повышенной отвлекаемостью при выполнении заданий и трудностями в поддержании внимания в течение длительного времени. Кроме того, в этом исследовании была выявлена ​​положительная корреляция между нейрокогнитивными показателями и продолжительностью пребывания в больнице. Изучались когнитивные профили у лиц с персистирующими симптомами после COVID-19. Среди их выборки из 200 участников дефицит внимания был распространен, причем 45% сообщили о трудностях в поддержании фокуса, что коррелировало с более высоким уровнем тревожности и утомляемости. Другое исследование показало, что дефицит внимания был распространен у 65% участников, госпитализированных из-за тяжелой формы COVID-19. Позже был обнаружен значительный когнитивный дефицит внимания среди тех, кто выздоровел от COVID-19, с заметным снижением способности к вниманию по сравнению с неинфицированными контрольными лицами. В частности, около 20% участников сообщили о трудностях при выполнении задач, требующих устойчивого внимания, что указывает на то, что когнитивные нарушения, связанные с вниманием, могут быть распространенным следствием COVID-19, затрагивающим различные демографические группы.

Инфекция COVID-19, по-видимому, нарушает процессы как краткосрочной, так и долгосрочной памяти. Среди когорты перенесших COVID-19 значительное число испытывало трудности с запоминанием новой вербальной информации, такой как имена коллег или недавно добавленные продукты. Их результаты показали, что примерно 40% участников испытывали трудности с заданиями на вербальную память, которые необходимы для эффективного общения и выполнения повседневных задач. Кроме того, было обнаружено, что у 44–53% пациентов наблюдались клинически значимые нарушения рабочей памяти и исполнительных функций. Это снижение рабочей памяти было связано с ухудшением повседневной деятельности и общего качества жизни. Примечательно, что у пожилых пациентов и пациентов, госпитализированных во время инфекции COVID-19, наблюдались более выраженные нарушения памяти, что указывает на то, что демографические и клинические факторы могут играть роль в тяжести нарушений памяти. Также подчеркнута уязвимость вербальной памяти у пациентов, перенесших COVID-19, отметив, что участники сообщали о трудностях припоминания имён, задач и назначенных встреч. Эти нарушения были распространены у 60% когорты и были связаны с такими факторами, как возраст, уже имеющиеся заболевания и тяжесть инфекции COVID-19.

Исполнительные функции — ещё одна важнейшая область, значительно пострадавшая от COVID-19. Исследование показало, что у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, наблюдались значительные долгосрочные когнитивные нарушения, в основном связанные с исполнительными функциями. Показатели когнитивных функций были заметно ниже у пациентов ОРИТ по сравнению с изолированными дома и не-COVID-контрольными. В частности, 45% пациентов ОРИТ продемонстрировали дефицит в планировании, организации и решении проблем, которые жизненно важны для эффективной повседневной деятельности. В исследовании отмечено, что проблемы с исполнительными функциями приводили к трудностям в многозадачности и управлении повседневными обязанностями, что подчеркивает реальные последствия этих когнитивных нарушений. Более того, наблюдался умеренный когнитивный дефицит исполнительных функций среди пациентов с сохраняющимися симптомами после COVID-19. Их результаты показали, что приблизительно 37% участников сообщили о значительных трудностях с исполнительными задачами, такими как инициирование и организация задач, которые необходимы для профессиональных и личных обязанностей. В исследовании также отмечена высокая распространенность расстройств настроения и усталости, что позволяет предположить, что эмоциональные и психологические факторы могут усугублять исполнительную дисфункцию.

Скорость обработки информации также была негативно затронута COVID-19. Было проведено продольное наблюдательное исследование с участием 3908 человек с положительным результатом теста на COVID-19, и было выявлено, что 25,9% сообщили о когнитивных симптомах. Среди этих людей значительная доля испытывала трудности со скоростью обработки информации, которые проявлялись в трудностях поддержания быстрого темпа разговоров и увеличении времени ответа при выполнении повседневных задач. Исследование показало, что у людей с когнитивными симптомами вероятность столкнуться со значительным дефицитом скорости обработки информации была в 2,5 раза выше, особенно среди людей в возрасте 40–49 лет и людей с уже имеющимися заболеваниями. Участники сообщали о частых проблемах в повседневной жизни, таких как потеря связи с разговорами и трудности с управлением несколькими задачами одновременно, что еще больше подчеркивает проблемы, связанные с замедленной скоростью обработки информации. В исследовании, также было обследовано 324 человека, перенесших COVID-19, и выяснилось, что 38% испытывали сильную тревогу, а 31,8% сообщили о тяжелой депрессии, оба из которых коррелировали с нарушением скорости обработки информации. Отмечено, что эмоциональный стресс, по-видимому, усугубляет когнитивные симптомы, усложняя процесс восстановления.

Возраст является значимым фактором, влияющим на когнитивные способности после COVID-19. Исследования показывают, что пожилые люди, особенно старше 65 лет, особенно подвержены снижению когнитивных функций, испытывая более серьезные когнитивные дефициты после инфекции

[18][23]

5. Факторы риска

Хотя связь между инфекцией COVID-19 и когнитивными нарушениями установлена, крайне важно выявить факторы, повышающие риск возникновения этих нарушений.

Все больше исследований указывают на корреляцию между тяжестью первичной инфекции COVID-19 и степенью последующего когнитивного снижения. Госпитализированные пациенты демонстрируют значительно более высокий риск развития когнитивных нарушений: их исследование показало, что 37% участников набрали баллы ниже порогового значения когнитивных нарушений по шкале RBANS Global Cognition Score. Более того, у пациентов с более длительным пребыванием в больнице чаще наблюдались нарушения внимания и памяти, что указывает на прямую связь между тяжестью заболевания и когнитивными результатами. Это открытие подтверждает представление о том, что биологические процессы, связанные с устойчивым иммунным ответом на вирус, могут способствовать неврологической дисфункции.

Наличие определенных предшествовавших заболеваний повышает риск и тяжесть снижения когнитивных функций после инфекции COVID-19. Заболевания, которые ухудшают здоровье сосудов или усиливают воспаление, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, могут усугубить неврологические последствия COVID-19. Было выявлено, что у людей с уже имеющимися заболеваниями вероятность развития значительного когнитивного дефицита после инфекции в 2,5 раза выше, при этом особенно уязвимы пожилые люди.

Появляющиеся данные указывают на потенциальную связь между уже имеющимися психическими расстройствами, такими как депрессия и тревожность, и снижением когнитивных функций после COVID-19. Исследование показало, что 31,8% участников испытывали сильную тревогу, что позволяет предположить, что психические расстройства могут усугублять субъективное восприятие когнитивных нарушений.

Появляются новые данные, свидетельствующие о том, что ряд факторов, помимо самой инфекции COVID-19, могут способствовать снижению когнитивных функций у перенесших COVID-19. Необходим комплексный подход для понимания взаимодействия различных биологических, психологических и социальных детерминант в контексте когнитивных последствий после COVID-19.

Нейровоспаление, характеризующееся состоянием хронического слабовыраженного воспаления в головном мозге, рассматривается как критически важный фактор снижения когнитивных функций после COVID-19

[26][29][15][20]

Психологическое воздействие инфекции COVID-19, включая стресс, тревогу и депрессию, не следует игнорировать как потенциальный фактор снижения когнитивных функций

[15][23]

Социально-экономический статус (СЭС) и раса являются дополнительными факторами, которые могут влиять на когнитивные результаты после инфекции COVID-19

[25][26][27][28]

Влияние вакцинации от COVID-19 на когнитивные результаты является развивающейся областью исследований. Хотя некоторые исследования предполагают, что вакцинация может обеспечивать защиту от снижения когнитивных функций

[29][28][29]

6. Пути проникновения инфекции

Легкие являются наиболее тяжело поражаемым органом при COVID-19, что проявляется диффузным повреждением альвеол, образованием гиалиновых мембран, инфильтрацией воспалительных клеток и повреждением микрососудов

[20][10][21][32][33][34][35]

Кроме того, при тяжёлом течении COVID-19 инфекция SARS-CoV-2 может спровоцировать системное воспаление и цитокиновые штормы

[36][37][38][39][40][41][42][43]

Согласно текущим исследованиям, существует два основных пути проникновения вируса в ЦНС: нейроинвазивный и гематогенный

[30][44][46][47]

Обонятельный нерв состоит в основном из обонятельных рецепторных нейронов и напрямую соединяет носовую полость с ЦНС

[24][22][13][14][16][17][6]

Возможность передачи SARS-CoV-2 через глаза постепенно привлекает внимание всего мира. Если вирус может попасть в глаза, наиболее частой мишенью может стать конъюнктива. С развитием эпидемии у многих пациентов с COVID-19 развился конъюнктивит в качестве первого симптома или сопутствующего симптома. Помимо конъюнктивита, инфекция SARS-CoV-2 была связана с поражениями, приводящими к нарушению зрения вследствие ретинальной сосудистой обструкции, ишемической оптической нейропатии, хориоретинита и воспаления зрительного нерва.

Блуждающий нерв — самый длинный нерв в организме, соединяющий жизненно важные органы, включая мозг, сердце, лёгкие и кишечник. SARS-CoV-2 легко проникает из легких по блуждающему нерву в вегетативный нервный центр в стволе мозга и участвует в сопряжении сердечно-сосудистых и дыхательных ритмов. Нетланд и соавторы

[47]

Следовательно, дорсальный комплекс блуждающего нерва ствола мозга может быть мишенью для SARS-CoV-2, и вирус может проникать в мозговую ткань по блуждающему нерву, что может быть нейроанатомической основой влияния COVID-19 на дыхание и связанные с ним рефлексы.

Помимо возможного инфицирования мозга нейроинвазивным путём, SARS-CoV-2 также может проникать в мозг гематогенным путём. Исследования показали, что SARS-CoV-2 присутствует в крови до 40% пациентов с COVID-19. Анализ аутопсии пациентов, умерших от COVID-19, показал, что SARS-CoV-2 может инфицировать эндотелиальные клетки. Обычно вирусы, такие как SARS-CoV-2, не могут легко проникнуть в паренхиму мозга через эндотелиальные клетки, которые окружают капилляры системного кровообращения из-за уникальной физиологии ГЭБ. Однако ГЭБ не является непроницаемым. Разрыв ГЭБ и утечка были зарегистрированы у 58% пациентов с COVID-19 в 31 исследовании случаев пациентов с неврологическими проявлениями, и эти исследования предоставили первые доказательства дисфункции ГЭБ, вызванной SARS-CoV-2, у людей. Разрушение ГЭБ позволяет циркулирующему SARS-CoV-2 проникать в паренхиму мозга. Проникновение SARS-CoV-2 в ЦНС через ГЭБ может происходить различными способами: иногда через прямое инфицирование, а иногда через вторичные механизмы, такие как системные воспалительные реакции, ишемические и гипоксические изменения, связанные с нарушениями внутрисосудистого свёртывания крови.

7. Заключение

Проведенный анализ литературы подтверждает, что COVID-19 является не только респираторным, но и мультисистемным заболеванием со значительным воздействием на когнитивную сферу. Нарушения внимания, памяти, исполнительных функций и скорости обработки информации наблюдаются у значительной части пациентов — от 30% до 80% в зависимости от тяжести течения инфекции. Эти последствия могут сохраняться длительное время, снижая качество жизни, профессиональную активность и социальную адаптацию переболевших.

Выявленные закономерности позволяют перейти от констатации проблемы к формированию системы практической помощи. На основании полученных данных можно предложить следующие рекомендации по организации скрининга и реабилитации пациентов с постковидными когнитивными нарушениями.

7.1. Скрининг и выявление групп риска

Раннее выявление когнитивного дефицита является ключевым условием успешной реабилитации. Целесообразно внедрение двухэтапной системы оценки:

На уровне первичного звена (поликлиники, центры восстановительной медицины):

Проведение краткого скрининга всех пациентов, перенесших COVID-19, особенно тех, кто находился на стационарном лечении. Оптимальный срок — через 4–12 недель после выписки или окончания острой фазы болезни.

Использование валидированных кратких шкал и опросников для самооценки (например, Монреальская шкала cognitive assessment — MoCA, опросник CFQ) для выявления жалоб на память, внимание и исполнительные функции.

Особое внимание следует уделять пациентам из групп высокого риска:

Лица, перенесшие тяжелую форму инфекции (лечение в ОРИТ, длительная госпитализация).

Пациенты старше 60 лет.

Лица с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и психическими расстройствами в анамнезе (депрессия, тревожность).

На уровне специализированной помощи (неврологи, нейропсихологи):

При выявлении умеренных или тяжелых нарушений на этапе скрининга показано углубленное нейропсихологическое тестирование для уточнения структуры дефекта (память, внимание, скорость обработки информации) и разработки индивидуальной программы реабилитации.

7.2. Принципы реабилитации

Реабилитационный процесс должен быть мультидисциплинарным, учитывающим как биологические, так и психосоциальные факторы когнитивных нарушений.

Нейрокогнитивный тренинг:

Включение в программы восстановления компьютеризированных и некомпьютеризированных методик, направленных на тренировку дефицитарных функций: упражнения на внимание, память (например, метод «PQRST» для вербальной информации) и скорость реакции.

Обучение пациентов компенсаторным стратегиям (использование записей, напоминаний, структурирование дня) для повышения эффективности в повседневной жизни.

Коррекция сопутствующих состояний:

Обязательная оценка психоэмоционального статуса. При наличии тревоги, депрессии или астении показана психотерапевтическая поддержка и, при необходимости, медикаментозная коррекция, так как эти состояния значимо усугубляют субъективное ощущение когнитивного дефицита.

Контроль соматического здоровья: терапия сердечно-сосудистых и метаболических нарушений, которые могут усиливать гипоксию и нейровоспаление.

Физическая реабилитация:

Включение дозированных аэробных нагрузок (ЛФК, скандинавская ходьба), доказанно улучшающих церебральную перфузию и нейропластичность, что положительно влияет на скорость обработки информации и исполнительные функции.

7.3. Направления дальнейших исследований и организации помощи

Наблюдение пациентов с когнитивными нарушениями должно быть лонгитюдным, чтобы оценить динамику восстановления и выявить факторы, способствующие хронификации симптомов.

Необходимо изучение протективной роли вакцинации в отношении когнитивных функций для разработки рекомендаций по первичной профилактике.

Целесообразно создание специализированных междисциплинарных кабинетов последствий COVID-19 при медицинских учреждениях, объединяющих неврологов, нейропсихологов и реабилитологов.

Внедрение системного скрининга и дифференцированных реабилитационных программ позволит не только улучшить качество жизни пациентов, но и снизить долгосрочную нагрузку на систему здравоохранения и социальную сферу.

The additional file for this article can be found as follows: