1. Введение

Рак молочной железы (РМЖ) остаётся ведущей причиной онкологической заболеваемости и смертности среди женщин во всём мире. Несмотря на значительные успехи в области диагностики и терапии, данное заболевание по-прежнему представляет собой серьёзную проблему общественного здравоохранения. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (МАИР, GLOBOCAN 2018), ежегодно во всём мире регистрируется около 2,3 миллиона новых случаев РМЖ, что составляет 11,7% всех онкологических заболеваний у женщин, при уровне смертности около 6,9%. Пятилетняя выживаемость при метастатических формах остаётся низкой — менее 30%, даже с применением современных схем химиотерапии

[1].

Эпидемиологическая картина заболевания существенно различается в зависимости от уровня экономического развития региона. В странах с высоким доходом отмечается более высокая выявляемость РМЖ (около 570 случаев на 100 000 женщин), что связано с доступностью скрининговых программ и лучшей диагностикой. В развивающихся государствах, напротив, высокая смертность часто обусловлена поздним обращением, недостаточной осведомлённостью населения и ограниченным доступом к специализированной медицинской помощи

[2].

Рак молочной железы представляет собой не единое заболевание, а группу разнородных патологий, различающихся по гистологическим, молекулярным и клинико-патологическим характеристикам. Генетическое и молекулярное профилирование позволило выделить несколько подтипов РМЖ: люминальный А, люминальный В, HER2-положительный и трижды негативный (TNBC). Каждый из них характеризуется специфическим биологическим поведением, прогнозом и чувствительностью к терапии. Например, подтипы HER2-положительный и TNBC чаще встречаются у молодых женщин и ассоциированы с более агрессивным течением и повышенной вероятностью метастазирования. Внутри TNBC дополнительно выделяют шесть подтипов — базальноподобный 1 и 2, иммуномодулирующий, мезенхимальный, мезенхимально-стволовой и люминально-андрогенный — что подчёркивает сложность молекулярного ландшафта заболевания

[3]

Факторы риска РМЖ существенно различаются между странами. В промышленно развитых регионах основными предрасполагающими обстоятельствами являются поздние роды, малое количество беременностей, применение гормональной терапии, ночные смены и малоподвижный образ жизни. В странах с низким уровнем дохода на заболеваемость сильнее влияют низкий уровень информированности, отсутствие регулярного скрининга и дефицит диагностических ресурсов

[4].

Несмотря на наличие современных лечебных подходов — хирургии, лучевой, лекарственной, эндокринной и иммунотерапии, — показатели смертности от РМЖ остаются значительными. Это во многом обусловлено внутри- и межопухолевой гетерогенностью, которая способствует лекарственной устойчивости и рецидивированию болезни. Современные «omics»-технологии (транскриптомика, протеомика, геномика) и методы секвенирования нового поколения (включая анализ отдельных клеток и пространственное профилирование экспрессии генов) предоставляют новые возможности для изучения этой гетерогенности и разработки персонализированных подходов к терапии

[5].

Дополнительное влияние на эпидемиологическую ситуацию оказала пандемия COVID-19, вызвавшая временное прекращение программ скрининга, снижение обращаемости и рост числа случаев, выявляемых на поздних стадиях. Всё это подчёркивает необходимость системного подхода, включающего повышение осведомлённости населения, развитие молекулярной диагностики и применение инновационных технологий, таких как жидкоклеточная биопсия и искусственный интеллект, для раннего выявления и оптимизации лечения РМЖ

[6].

Настоящая работа представляет обзор современных данных о глобальной заболеваемости и смертности от рака молочной железы, ключевых факторах риска, молекулярных особенностях и перспективных стратегиях профилактики и терапии данного заболевания.

2. Факторы риска рака молочной железы

Эпидемиологические исследования демонстрируют, что развитие и прогрессирование РМЖ обусловлены комплексным влиянием множества факторов риска

[36][37][6][7]

Ряд исследований установил, что поздний возраст вступления в брак и рождения первого ребёнка существенно повышает вероятность заболевания. Так, у женщин, вышедших замуж после 30 лет, риск возникновения РМЖ оценивался в 7,0% (95% ДИ: 5,2–9,1), в то время как среди женщин, вступивших в брак в 20-летнем возрасте, он составлял лишь 1,4% (95% ДИ: 1,1–1,8)

[8][9][10]

Метаанализ показал, что ранние роды и продолжительное грудное вскармливание оказывают защитный эффект, снижая как ER-положительный, так и ER-отрицательный риск заболевания

[11][12]

Недостаточная физическая активность также ассоциирована с увеличением риска. В исследовании типа «случай–контроль», проведённом среди женщин Южной Индии, было выявлено, что лица, регулярно выполняющие домашнюю работу и ведущие более активный образ жизни, имели статистически значимо меньшую вероятность развития РМЖ по сравнению с женщинами, ведущими преимущественно малоподвижный образ жизни

[13]

Одним из наиболее значимых факторов риска у женщин в постменопаузе остаётся ожирение. Повышенное соотношение талии к бёдрам, увеличение массы тела и высокий индекс массы тела (ИМТ) ассоциируются не только с вероятностью возникновения РМЖ, но и с неблагоприятным прогнозом заболевания во всех возрастных группах

[14][14][15][15]

Значимым поведенческим фактором является употребление алкоголя. Исследования показывают, что регулярное потребление более 35–44 г этанола в день повышает риск развития РМЖ приблизительно на 46% (95 % ДИ = 1,33–1,61)

[16][17]

Длительное использование гормональных контрацептивов также рассматривается как дополнительный фактор риска. Хотя современные препараты содержат относительно низкие дозы эстрогена, их продолжительное применение может повышать вероятность возникновения РМЖ примерно на 20% (95 % ДИ = 1,14–1,26)

[18]

3. Глобальные тенденции заболеваемости и бремени рака молочной железы

РМЖ продолжает оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности среди женщин в мировом масштабе. По оценкам на 2018 год, более 6,8 миллионов женщин во всём мире жили с этим диагнозом. Однако существующие онкологические регистры не отражают полной картины: большинство из них фиксируют только показатели заболеваемости и смертности, не учитывая пациенток с метастатическим процессом или находящихся в ремиссии

[19]

Значительные региональные различия в частоте РМЖ связаны с разнообразием социально-экономических, культурных и экологических факторов. Уровень образования, питание, привычки, образ жизни и условия окружающей среды оказывают влияние на заболеваемость. Прогнозы показывают, что к 2040 году процессы урбанизации и глобализации приведут к заметному росту частоты РМЖ: в развивающихся странах ожидается увеличение на 64–95%, а в экономически развитых — на 32–56%

[20]

На примере Индии можно видеть явную разницу между городскими и сельскими районами: пик заболеваемости в городах приходится на возраст 40–49 лет, тогда как в сельской местности чаще встречается среди женщин 65–69 лет

[21][22]

Согласно последнему отчету GLOBOCAN 2020, РМЖ занимает первое место по числу новых случаев среди женщин в 185 странах мира. На его долю приходится приблизительно 11,7 % всех новых диагнозов рака

[20]

В США в 2020 году зарегистрировано примерно 280 000 новых случаев и 40 000 смертей от РМЖ

[23][19][23]

Возраст остаётся важнейшим фактором: у женщин старшего возраста частота заболеваемости значительно выше. Так, в 2018 году 645 000 случаев РМЖ пришлось на пременопаузальную группу, а 1,4 миллиона — на постменопаузальную; смертность составила 130 000 и 490 000 случаев соответственно.

Страны с высоким индексом человеческого развития (ИЧР) демонстрируют максимальные показатели заболеваемости: 30,6 на 100 000 женщин в пременопаузальной и 253,6 на 100 000 — в постменопаузальной группах

[23][24]

Ключевой причиной высокой летальности в странах с ограниченными ресурсами остаётся позднее выявление заболевания и ограниченный доступ к современным методам диагностики и терапии, а не биологические особенности опухолей

[23]

4. Современные подходы к контролю рака молочной железы

Эффективная борьба с раком молочной железы требует комплексного подхода, включающего информационные кампании, программы скрининга и раннюю диагностику, что позволяет снизить заболеваемость и смертность [25].

4.1. Молекулярное тестирование

РМЖ является генетически детерминированным заболеванием, развивающимся вследствие мутаций в онкогенах и генах-супрессорах опухолей, которые влияют на рост клеток и ответ на лечение [26]. Современные молекулярные тесты позволяют классифицировать опухоли по подтипам и прогнозировать клинический исход. Среди известных наборов:

PAM50 — оценивает экспрессию 50 генов, прогнозируя риск рецидива и метастазирования у женщин с ER-положительным, HER2-отрицательным раком [27].

ONCOTYPE DX — анализ 21 гена для оценки риска рецидива и принятия решения о радиотерапии [28].

EndoPredict и MammaPrint — оценивают экспрессию генов для прогноза локорегионального рецидива и метастазирования при ранних стадиях РМЖ [29].

Эти тесты помогают врачам индивидуализировать лечение и прогнозировать эффективность терапии.

4.2. Секвенирование следующего поколения (NGS)

Технологии NGS обеспечивают глубокий анализ генома и экспрессии генов, позволяя выявлять мутации, вариации числа копий и эпигенетические изменения. Использование RNA-Seq, SMRT PacBio, Nanopore и других платформ позволяет детально изучать молекулярную гетерогенность опухолей, что важно для подбора персонализированной терапии [30].

Пространственная транскриптомика (GeoMx, Slide-seq, MERFISH) дает возможность визуализировать экспрессию генов и белков с высоким разрешением, что помогает понять структуру опухоли и её прогностические характеристики [31].

4.3. Жидкая биопсия

Жидкая биопсия обеспечивает менее инвазивный способ мониторинга заболевания, позволяя анализировать циркулирующую опухолевую ДНК (ctDNA) для оценки прогрессирования и ответа на терапию [32]. Она может применяться многократно, что делает её ценным инструментом для наблюдения за пациентками на всех стадиях лечения.

4.4. Генетическое тестирование

Идентификация мутаций зародышевой линии (BRCA1/2, PALB2, TP53, CHEK2, ATM и др.) имеет ключевое значение для прогнозирования риска и персонализированного ведения пациентов и их родственников [33]. Генетическое тестирование помогает выявлять наследственные формы РМЖ, оценивать индивидуальный риск и планировать профилактические стратегии [34].

Систематическое тестирование и интеграция результатов молекулярной диагностики, NGS и жидкой биопсии позволяют врачам принимать решения, основанные на конкретных биомаркерах, и оптимизировать терапию для каждой пациентки.

Искусственный интеллект (ИИ) и машинное обучение (МО) становятся важными инструментами в изучении рака молочной железы, позволяя моделировать сложные биологические процессы и прогнозировать поведение опухоли

[35][36]

Современные алгоритмы глубокого обучения позволяют определять гистологические подтипы опухолей, оценивать степень злокачественности и исследовать внутритканевую и межопухолевую гетерогенность

[37]

С помощью ИИ можно также автоматизировать иммуногистохимическое подтипирование, количественно оценивать ER/PR, HER2 и Ki-67-позитивные клетки, а также прогнозировать риск рецидива у пациенток с ER-положительным раком. Дополнительно ИИ позволяет выявлять корреляции между маркерами пролиферации и клеточного цикла, что способствует разработке персонализированных схем терапии

[35]

Таким образом, интеграция ИИ в клиническую практику открывает возможности для более точной диагностики, прогнозирования и индивидуализации лечения рака молочной железы, делая подход к пациенту более информированным и эффективным.

5. Заключение

Современные эпидемиологические данные позволяют оценить масштаб и тяжесть рака молочной железы в глобальном контексте. Для эффективного снижения заболеваемости и распространённости заболевания необходимы высокочувствительные и специфичные методы диагностики, доступные и экономически оправданные стратегии лечения. Обзорные исследования демонстрируют широкий спектр подходов, применяемых в различных регионах мира.

Однако использование диагностических и прогностических биомаркеров ограничено из-за различий их клинической значимости в зависимости от этнической принадлежности и географического положения. Эффективность профилактических и скрининговых программ напрямую зависит от экономического развития страны и доступности ресурсов здравоохранения. В связи с этим необходима регионально ориентированная валидация биомаркеров для определения пороговых значений, применимых в конкретной популяции. Решение этих задач позволит повысить точность ранней диагностики, улучшить прогноз пациентов и, как следствие, снизить заболеваемость и смертность от рака молочной железы.

The additional file for this article can be found as follows: