1. Введение
Известно, что ВИЧ-ассоциированный СПИД является одной из частых причин летальности в молодом возрасте. Коинфекция вируса гепатита С (ВГС) с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) растёт из-за схожих путей передачи, при этом хроническая инфекция ВГС является наиболее частым осложнением среди ВИЧ инфицированных
[1][2][3]Kaspar M.B., Sterling R.K.[4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15]
Актуальность изучения патоморфологических проявлений ВИЧ-инфекции на фоне гепатита С связана с необходимостью решения вопросов своевременной диагностики и стратегии патогенетически обоснованного лечения, с прогнозированием исходов и выполнения реабилитации с профилактикой раннего присоединения оппортунистических инфекций, поражающих различные органы и системы больных
[16][17]
Цель исследования: изучение патоморфологических особенностей изменений в тканях печени у умерших от ВИЧ-инфекции больных.
2. Методы и принципы исследования
В работе использованы материалы аутопсии инфицированных ВИЧ 9 детей в возрасте от 4-х месяцев до 12 лет и 35 взрослых больных от 30 до 38 лет, умерших от СПИД, осложнённого присоединившимися оппортунистическими инфекциями. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и сопутствующим гепатитом С составили группу 15 человек, и 13 человек вошли в группу пациентов с гепатитом С. Данные получены с разрешения этического комитета ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» с использованием положений Хельсинской декларации (2013). Группу контроля составил аутопсийный материал 17 пациентов мужского пола, погибших в результате травм, несовместимых с жизнью в возрасте от 3 мес. до 38 лет (табл. 1).
Распределение аутопсийного материала ВИЧ-инфицированных пациентов
| № п/п | Возрастные группы (мужской пол) | Контроль (мужской пол) | Патология | Материал | ||
| Печень, почки, легкие | ||||||
| Гепатит С | Гепатит С + ВИЧ инфекция | ВИЧ инфекция | ||||
| 1 | 3 мес. – 12 лет | 3 | 3 | 6 | 9 | |
| 2 | 30-33 года | 3 | 7 | 4 | 3 | 14 |
| 3 | 34-35 лет | 3 | 3 | 3 | 3 | 9 |
| 4 | 36-38 лет | 8 | 3 | 5 | 4 | 12 |
| ИТОГО | 17 | 13 | 15 | 16 | 44 |
Фиксация материала проводилась в 10% формалине, затем после удаления фиксатора и промывки биоптатов, осуществляли заливку в смесь ксилола и парафина с нарастающим преобладанием парафина. Окончательная заливка проведена в чистую порцию парафина, из застывшего блока изготовлены срезы с последующим депарафинированием в нескольких порциях ксилола. Окрашивание гистологических срезов биоптатов печени выполнили с помощью классического протокола для использования гематоксилина и эозина. Анализ материала для получения оценки патоморфологической характеристики особенностей вирусного повреждения структурных элементов органов выполнен на микроскопе Olympus – Bx82, оснащённым цифровой камерой CDх82 с фирменным IT- программным обеспечением при увеличении х200, х400.
3. Результаты исследования и их обсуждение
Паренхимные структуры печени человека у ВИЧ инфицированных пациентов: а - макрофагальные клетки с внедрением в цитоплазму пигмента в проеме сосуда; б - пигмент в цитоплазме макрофагальных клеток и диффузно расположенный в проеме сосуда; в - пигмент в проеме сосуда
Паренхимная структура печени у ВИЧ инфицированных пациентов на фоне гепатита С, псевдодолька печени: а, б - лейкоциты в проеме выносящего сосуда
Паренхимная структура печени больных с гепатитом С у ВИЧ инфицированных пациентов, псевдодолька печени: а, б - лейкоцитарная диффузия междольковых структур; в, г - жировой гепатоз; д, е - цирроз
Паренхимная структура печени больных с гепатитом С у ВИЧ инфицированных пациентов, псевдодолька печени: а - тельца Councilman; б - замещение клеток паренхимы печени рубцовой тканью и клеточный некроз, отсутствует центральная вена, апоптоз гепатоцитов
Макрофагальные клетки с трансферрином внутри проема кровеносных сосудов печени больного гепатитом С на фоне ВИЧ инфицирования
При патоморфологическом исследовании печени у ВИЧ инфицированных пациентов в междольковой соединительной ткани идентифицировалась выраженная лейкоцитарная инфильтрация, расширенные желчные протоки, характерные для гистологической картины, характерной для гепатита С, а также идентифицированы апоптоз гепатоцитов, развитие жирового гепатоза, замещение клеток паренхимы печени рубцовой тканью и клеточный некроз (рис.1, 2, 3, 4).Патоморфологическое исследование печени ВИЧ-инфицированных пациентов (n=44) выявило характерные изменения во всех наблюдаемых случаях. Макроскопически определялась гепатомегалия с гиперемией паренхимы, формированием диафрагмально-печеночных синехий и изменением конфигурации органа: закругление нижнего края, очаговая нодулярность капсулы, желто-коричневая окраска ткани с диффузным затушевыванием рисунка на разрезе.
Иммунологический профиль характеризовался выраженной анергией: медиана CD4+ лимфоцитов составила 52,3 кл/мкл при медиане CD8+ 601,2 кл/мкл, что отразилось в критическом снижении иммунорегуляторного индекса до 0,09. Параллельно регистрировалась высокая вирусная нагрузка — 310384 РНК HIV кл/мл.
У пациентов с коинфекцией ВГС, получавших антиретровирусную терапию, несмотря на структурные нарушения печени, зафиксированы более высокие иммунологические показатели: медиана CD4+ достигала 95,4 кл/мкл, CD8+ — 488,7 кл/мкл, иммунорегуляторный индекс — 0,19, при существенном снижении вирусной нагрузки вплоть до неопределяемого уровня.
Микроскопически в 73% случаев (n=32) идентифицированы нарушения микроциркуляции в виде венозного полнокровия с дилатацией центральных вен и капилляров. На фоне гипоксически-индуцированного гемолиза отмечена редукция популяции клеток Купфера, коррелирующая с системным иммунодефицитом.
Морфологический анализ выявил комплексные патологические изменения печеночной паренхимы, характеризующиеся внутрипеченочным холестазом с обструкцией билиарных протоков и последующим развитием склеротических изменений в соединительнотканном компоненте печени. При светооптическом исследовании гематоксилин-эозиновых препаратов у всех пациентов (n=44) обнаружены дегенеративные изменения гепатоцитов, при этом в 75% случаев (n=33) визуализировалась жировая дистрофия с формированием множественных вакуолей различного калибра и периферическим смещением ядер. Нарушение дольковой архитектоники печени сопровождалось фиброзом портальных трактов различной степени выраженности с мононуклеарной инфильтрацией у 35% пациентов (n=15). Сочетание различных видов дистрофических изменений с очаговыми некрозами и портальным фиброзом вплоть до цирротической трансформации наблюдалось во всех исследуемых образцах. В 16% случаев (n=7) зафиксировано развитие продуктивных васкулитов с фибриноидным набуханием и некрозом стенок артериол на фоне циркуляторных нарушений, что привело к формированию микроабсцессов и инициации канцерогенеза.
Патоморфологическое исследование выявило, что структурные изменения печеночной паренхимы у пациентов с коинфекцией ВИЧ и гепатита С обусловлены гемолизом эритроцитов, деградацией гемоглобина и последующим развитием клеточной аноксии. При остром течении гепатита С наблюдается характерная морфологическая картина с перидольковой лейкоцитарной инфильтрацией и поражением зоны триад при сохранении архитектоники классической печеночной дольки. Трансформация острого гепатита в хроническую форму сопровождается формированием псевдодолек, дилатацией желчевыводящих путей и апоптозом гепатоцитов, что соответствует общепринятым представлениям о патогенетических механизмах поражения печени при сочетанной ВИЧ/HCV-инфекции.
Комплексный анализ органов ВИЧ-инфицированных пациентов выявил, помимо классических патоморфологических изменений (гиперемия паренхимы, апоптотические и дегенеративные процессы, фибротизация, цирротическая трансформация печени с последующим развитием очаговых некрозов и лейкоцитарной инфильтрации), универсальную депозицию коричневого пигмента в венозном русле всех исследованных органов.
В результате комплексного исследования установлено, что темная пигментация цитоплазмы макрофагов представляет собой накопление трансферрина, обусловленное нарушением катаболизма гемоглобина при массивном гемолизе эритроцитов. При коинфекции ВИЧ и вирусного гепатита С патоморфологические изменения печеночной паренхимы инициируются гипоксическим состоянием, индуцирующим последовательное развитие апоптоза и некроза гепатоцитов. Данные деструктивные процессы усугубляются прогрессирующей ишемией тканей, вызванной токсическим воздействием свободного гемоглобина, поступающего в синусоидальное русло при массированном эритроцитолизе.
В процессе деградации гемоглобина образующиеся метаболиты — железо, билирубин, порфирин и трансферрин — подвергаются фагоцитозу печеночными макрофагами.
Прогрессирующая ишемическая дегенерация гепатоцитов обусловливает комплексное нарушение эритропоэтической функции печени, включая дефицит синтеза компонентов эритропоэтина, дисрегуляцию эритропоэза и угнетение регенерации эритроидного ростка на фоне метаболических расстройств. Данная патогенетическая концепция находит непрямое подтверждение в документированных клинических наблюдениях, свидетельствующих о снижении уровня гемоглобина у пациентов с HCV-инфекцией и ВИЧ, хотя механизмы развития анемического синдрома при этих состояниях ранее детально не рассматривались.
Коинфицированные ВИЧ и вирусом гепатита С пациенты характеризуются повышенным риском развития цирротических изменений печени, что обусловлено недостаточной изученностью патогенетических механизмов анемического синдрома и отсутствием научно обоснованных подходов к его коррекции. Необходимость минимизации потенциальных осложнений определяет актуальность проведения высококачественных рандомизированных исследований, направленных на оценку эффективности терапевтических стратегий при анемии у данной категории больных.
4. Заключение
Освобождение токсичного несвязанного гемоглобина в кровоток при разрушении эритроцитов выступает ключевым патогенетическим фактором системного поражения паренхиматозных органов. Индуцированная гипоксически-аноксическая альтерация гепатоцитов инициирует каскад метаболических нарушений: депрессию энергетического обмена, дисрегуляцию эритропоэза вследствие дефицита эритропоэтина, дисфункцию детоксикационных механизмов. Указанные патобиохимические сдвиги манифестируют стеатозом, активацией апоптотических и некротических процессов с последующим развитием цирротической трансформации и онкогенеза как в печени, так и экстрагепатически.