1. Введение
Медуллярная карцинома щитовидной железы представляет собой злокачественное новообразование нейроэндокринной природы, характеризующееся агрессивным течением. Опухоль берет свое начало из С-клеток, известных как парафолликулярные клетки, основной функцией которых является синтез и секреция кальцитонина. Морфологически парафолликулярные клетки в щитовидной железе организованы в отдельные группы, расположенные в интерстициальной ткани, а также интраэпителиально: на базальной мембране между тироцитами. Распределение С-клеток неравномерно, с преобладанием в центральных отделах долей органа. Наличие амилоида в тканях щитовидной железы в сочетании с гиперплазией парафолликулярных (С‑) клеток рассматривается как ведущий морфологический критерий медуллярной карциномы щитовидной железы
[2][5][9]
Как правило, клиническая картина медуллярной карциномы щитовидной железы неспецифична: преимущественно наблюдается узловой зоб, тогда как при запущенных стадиях возникают затруднение глотания и нарушение фонации.
[10][7][8]
Медуллярная карцинома щитовидной железы классифицируется на несколько форм, различающихся по этиологии и клиническим проявлениям:
1. Спорадическая форма: является наиболее распространенной формой, составляя около 70% диагностируемых случаев. Она характеризуется односторонним поражением щитовидной железы и отсутствием связи с другими патологиями эндокринной системы
[3]
2. Семейные формы, к которым относят: синдром множественных эндокринных неоплазий 2А типа (синдром Сиппла); синдром множественных эндокринных неоплазий 2Б типа и изолированная семейная форма.
Синдром Сиппла, характеризуется триадой поражения эндокринных органов: медуллярная карцинома щитовидной железы, феохромоцитома и гиперпаратиреоз, отражающей сочетанное поражение эндокринных органов.
[4]
Синдром множественных эндокринных неоплазий типа 2Б характеризуется одновременным развитием у пациента медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и множественных ганглионевром слизистых оболочек. Ганглионевромы — доброкачественные опухолевые образования из нервных клеток, локализующиеся на слизистых оболочках рта, языка и желудочно‑кишечного тракта. Типичная конституция пациентов с этим синдромом — высокий рост и астеническое телосложение. Поражение околощитовидных желез и связанный с этим гиперпаратиреоз при МЭН‑2Б наблюдается относительно редко
[6]
Изолированная семейная форма представляет собой наследственную разновидность медуллярного рака щитовидной железы, при которой опухолевый процесс не сопряжён с поражением других эндокринных органов. По клиническому течению и степени агрессивности эта форма считается менее злокачественной по сравнению с другими вариантами медуллярной карциномы щитовидной железы
[6]
Исследование проведено в «Патоморфологической лаборатории СтГМУ». Получены 6 операционных материалов с установленным диагнозом медуллярного рака щитовидной железы (С-клеточный рак с амилоидозом стромы). Исследование изменения структурных свойств и поверхности мембраны атипических клеток ткани щитовидной железы проводилось с помощью световой микроскопии.
2. Обсуждение
Все 6 операционных материалов при макроскопическом и микроскопическом исследовании имели основные патоморфологические критерии, указывающие на медуллярную карциному щитовидной железы.
Макроскопически опухоль имеет вид солитарного узла размером 2,5–3 см в диаметре, плотный, мелкобугристый. На разрезе ткань узла светло-желтого цвета с участком кровоизлияний. В центре узла имеется участок западения более плотный, чем остальная часть узла. На разрезе узел инкапсулированный, но имеются фестончатые участки, как бы «разъеденные» опухолью.
Микроскопически в медуллярной карциноме следует различать мономорфноклеточный, веретеноклеточный и полиморфноклеточный варианты. В нашем материале выявлен преимущественно веретеноклеточный вариант. Опухоль представлена солидными участками, разделенными прослойками соединительной ткани (см. рис. 1).
Медуллярная карцинома щитовидной железы. Общий вид
Клетки опухоли веретенообразной формы, полигональной формы. Ядра вытянутые, местами округлые, расположены эксцентрично. Цитоплазма клеток эозинофильная, зернистая. Опухолевые клетки образуют солидные поля или трабекулярные структуры (см. рис. 2). Отмечается умеренный полиморфизм и атипизм клеток. Имеются участки альвеолярного строения.
Солидные и трабекулярные структуры медуллярной карциномы щитовидной железы
Выделяют типичный вариант медуллярного рака и нетипичный вариант. Типичный вариант медуллярного рака представлен солидными полями, гнездами и тяжами опухолевых клеток среди фиброзной стромы. Нетипичный вариант состоит из участков криброзного и фолликулярного строения, а также одиноких опухолевых клеток среди соединительной ткани. Возможно сочетание типичных структур с криброзными и фолликулярными структурами. В нашей работе во всех материалах встречался типичный вариант медуллярной карциномы щитовидной железы.
Характерной гистологической особенностью медуллярной карциномы являются изменения в строме, которая образована гиалинизированной фиброзной тканью с глыбками амилоида. Амилоид выявлен при окраске конго-красным. Гиалиноз наиболее выражен в центре узла, который представлен в виде обширного очага гиалинизированной фиброзной ткани с большим количеством амилоида. Вокруг отложений амилоида определяются гигантские клетки инородных тел, мелкие и крупные очаги обызвествления (см. рис. 3). В гиалинизированной строме видны разрозненные опухолевые клетки с дистрофическими изменениями. Среди солидных полей обнаруживаются мелкие фолликулы со следами коллоида. В медуллярной карциноме встречаются псаммомные тельца.
Медуллярная карцинома щитовидной железы. Очаги обызвествления
Опухолевый узел отграничен от неизмененной ткани железы фиброзным валом. В 4 операционных материалах: опухолевая ткань прорастает капсулу железы, имеются очаги инвазии в противоположной доле. Опухолевые клетки растут по ходу лимфатических сосудов. Во всех 6 наблюдениях обнаружены лимфогенные метастазы.
Таким образом для медуллярной карциномы характерно:
1. Солидный тип строения.
2. Умеренный полиморфизм клеток.
3. Выраженный гиалиноз стромы.
4. Обнаружение амилоида.
3. Заключение
По результатам исследования выявлены некоторые патогистологические особенности медуллярного рака щитовидной железы. Медуллярная карцинома щитовидной железы развивается из парафолликулярных С-клеток, характеризуется наличием клеток веретенообразной и полигональной формы. Опухолевые клетки образуют солидные поля или трабекулярные структуры.