1. Введение

Явление коморбидности психических болезней — актуальная проблема современной психиатрии. Распространённость сопутствующих друг другу психических заболеваний оценивается исследователями как высокая [1], [2], [3] и гетерогенная [4]. По данным отечественных авторов, среди взрослых больных шизофренией психическая коморбидность составляет 66,1% [5], среди пациентов с биполярным аффективным расстройством — 46,3% [6]. Что касается детско-подросткового контингента больных, то приводятся, к примеру, следующие данные: среди пациентов, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, психическая коморбидность наблюдается у 69,8% [7], среди страдающих аутизмом она достигает 86% [4]. Коморбидная психическая патология регистрируется примерно у каждого шестого (17,5%) пациента детско-подросткового возраста, наблюдающегося в амбулаторной психиатрической сети [8]; у 47% пациентов стационарного отделения для несовершеннолетних с признаками зависимости [9].

В традиционной психопатологии коморбидные расстройства рассматриваются как часть основного заболевания, особое к нему дополнение (сопутствующая болезнь); иногда иерархичное - предшественник (предболезнь), осложнение (осложнение основного заболевания). Концепция коморбидности расценивает расстройства как отдельные модули, что является удобным для научных изысканий [10]. Следует признать, что взгляды об иерархичности или коморбидности психических заболеваний, в случаях рассмотрения конкретных историй болезни, зачастую конкурируют друг с другом, именно поэтому современная психопатология синкретически сочетает в себе представления о: психопатологических синдромах как дискретных единицах, с соображениями об их континуальности и иерархическом взаимодействии [11].

Актуальность данного исследования обусловлена значительной распространённостью сочетанных психических болезней в подростковой популяции, малым количеством работ, посвящённых анализу психопатологии таких расстройств.

Цель исследования: анализ психопатологических особенностей сочетаний (коморбидности) психических расстройств у подростков.

2. Методы и принципы исследования

На материале одного из подростковых участков амбулаторной службы НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой г. Москвы проанализировано 212 (м. — 156 чел.(74%); ж. — 56 чел.(26%)) случаев сочетания психических болезней. Медианный возраст пациентов (Ме[1Q;3Q]): 16,2 [15,7; 17,3] года. Критериями включения в исследование явились: возраст 15–17 лет, диагноз включавший сочетание двух и более психических болезней в соответствии с критериями МКБ-10, информированное согласие пациента и его законных представителей. Критериями невключения явились: наличие сопутствующей тяжелой сомато-неврологической патологии. Нозологическое распределение больных по основному диагнозу было следующим: по поводу умственной отсталости наблюдалось 68 (32%) человек; шизофрении и расстройств шизофренического спектра — 44 (21%); органических психических расстройств — 39 (18%); расстройств личности — 24 (11%); невротических и соматоформных расстройств — 16 (8%); иных психических болезней — 21 (10%).

Оценивалась актуальная клиническая картина и полученные из анамнеза ретроспективные данные. Использовались диагностические критерии МКБ-10. Для оценки уровня интеллектуального развития применялся тест Векслера [12]. В качестве основного психического заболевания рассматривалось то, которое соответствовало установленным для данного исследования критериям:

1) основное заболевание являлось наибольшим по степени тяжести: для оценки применялась шкала общего клинического впечатления — тяжесть CGI [13];

2) основное заболевание наиболее негативно влияло на социальное функционирование, оценка последнего проводилась шкалой PSP [14].

Не соответствовавшие критериям основного заболевания, причислялись к коморбидным. Порядок манифестации заболеваний учитывался при анализе каждого клинического случая, однако этот критерий не влиял на разбивку болезней по принципу основного и коморбидного, поскольку целый кластер болезней, относимых к ранним психическим органическим, успевал компенсироваться к моменту первичного обращения к психиатру по поводу иных психических расстройств (шизофрении, аффективных болезней), психические расстройства, возникавшие вследствие негрубого раннего органического поражения головного мозга, фактически оценивались ретроспективно. Термин «сочетанное» заболевание применялся к комплексу психических расстройств, наблюдавшихся у конкретного пациента.

Для стандартизации, данные заносились в таблицу EXEL, в соответствии с графами, отражавшими основные клинические сведения; баллы, полученные в результате использования шкалированных методик (CGI; PSP, теста Векслера); аналитические категориальные характеристики каждого случая. Все пациенты наблюдались на одном психиатрическом участке, обслуживались одним врачом-психиатром.

Методы исследования: клинико-психопатологический, статистический.

Статистическая обработка данных проводилась программой Statistica-7 (для Windows, StatSoft., Inc, США). Использовали уровень достоверности: p<0,05.Статистический анализ проводился с привлечением критерия Хи-квадрат,таблиц сопряженности.

Ограничения исследования обусловлены его поперечным одноцентровым дизайном, не позволяющим отследить динамику коморбидности во времени, ограничивающим экстраполяцию исследования.

3. Основные результаты и их обсуждение

К наиболее распространённым видам коморбидных расстройств, сочетавшихся с основным заболеванием, относились органические психические расстройства — 83 чел. (39,2% от 212 человек), рано манифестировавшие зависимости — 68 чел. (32,1%), расстройства личности — 29 (13,7%). 16 пациентов (7,5%) можно было отнести к страдающим мультиморбидной психической патологией (они имели более 2-х психиатрических диагнозов). Среди комбинировавшихся с основной психической болезнью органических расстройств преобладали органические астенические и неврозоподобные, выраженные легко и умеренно; среди состояний зависимости — случаи аддиктивного поведения и первой стадии зависимости. К веществам, которыми наиболее часто злоупотребляли подростки, относились: табак — 59 наблюдений, алкоголь — 33, марихуана — 10, пары клея — 5. Нехимические зависимости выявлены у 12 пациентов (зависимость от компьютерных игр, соцсетей). Число наблюдений превышало количество больных с коморбидными зависимостями, так как имело место явление полиаддиктивности — 51 случай (индекс полиаддиктивности ≈ 1,75).

Статистический анализ с использованием критерия χ² выявил достоверную связь между психическими заболеваниями и коморбидными им аддикциями (χ² = 6.52; df = 2; p < 0.05; φ = 0,51). Анализ таблицы сопряженности показал, что наибольшая доля пациентов с зависимостями наблюдалась среди пациентов, страдавших лёгкой умственной отсталостью, шизофренией, расстройствами личности. Это позволяет предположить, что лёгкая умственная отсталость, расстройства личности и шизофрения в подростковом возрасте могут являться значимыми факторами риска для развития сочетанной аддиктивной патологии, возможно, в силу более выраженных нарушений волевой регуляции и социальной дезадаптации.Также была установлена высокодостоверная связь (p < 0.001; φ = 0,73) между основным диагнозом и риском коморбидных органических психических расстройств, которые статистически значимо чаще встречались в структуре детско-подростковой шизофрении и умственной отсталости, что, вероятно, отражает общность патогенетических механизмов (последствия ранних органических поражений ЦНС).

При сочетанных заболеваниях симптомы и синдромы нескольких психических болезней сосуществовали друг с другом. Выявлено три варианта сосуществования синдромов основного и коморбидного заболеваний:

1. Паритетное сосуществование — у 20 (9%) больных синдромы разных психических болезней проявлялись одновременно с одинаковой интенсивностью (например, сочетание неврозоподобного шизотипического расстройства с эпилепсией, проявлявшейся частыми малыми приступами).

2. Диспаритетное сосуществование — в 167 (79%) случаях синдромы основного заболевания превалировали по тяжести и остроте над синдромами коморбидной болезни (к примеру, варианты, описанные как «шизофрения на резидуально-органическом фоне», «умственная отсталость, осложнённая психоорганическим синдромом»).

3. Синдромы разных болезней поочередно обострялись, преобладая в тот или иной момент в клинической картине—25 (12%) случаев (например, сочетание рекуррентной шизофрении с терапевтически резистентной эпилепсией).

Поскольку этиология и патогенез многих психических болезней изучены не в полной мере, то этио-патогенетические иерархические связи между сочетающимися психическими болезнями зачастую невозможно было установить. Лишь в некоторых наблюдениях эти связи были более очевидны: в 11 (5,2% от 212) случаях можно было с уверенностью говорить, что предшествовавшее основному коморбидное психическое расстройство являлось по-сути продромальным (к примеру, у трёх пациенток, наблюдавшихся по поводу нервной анорексии, в продроме основной болезни манифестировали депрессивные расстройства), в 23 (10,8%) случаях клиническая картина свидетельствовала о том, что коморбидное расстройство, возникшее позднее основного заболевания, являлось его осложнением (к примеру, у пациентки с детства страдавшей шизофренией, в подростковом возрасте симптоматика приняла гебоидный характер, присоединилась зависимость от курения и алкоголя). В 178 (84%) случаях можно было свидетельствовать лишь о сопутствии основной и коморбидной болезни, что подтвердило ограничения нозологической парадигмы.Полученное распределение в целом отразило сложность причинно-следственных отношений в психиатрии.

Клиническую картину сочетанных болезней характеризовали:

1) атипичность синдромов как основного, так и коморбидного заболеваний;

2) феномен конгломерации схожих по симптоматике, но отличающихся по генезу синдромов (неврозоподобных и невротических; психопатоподобных и психопатических), что приводило к трудностям их разграничения и необходимости применения наиболее тонких диагностических приёмов;

3) особенностью подростковой психопатологии являлась распространённость коморбидности специфически подростковых синдромов, гораздо реже встречающихся в иных возрастных группах (нервной анорексии, дисморфофобии, феноменов агрессивного поведения, гиперактивности).

4. Заключение

Психопатология сочетанных болезней имеет ряд важных особенностей, отличающих её от психопатологии монозаболеваний, что может быть использовано для диагностики и дальнейшего уточнения классификации психических расстройств. Возрастной фактор оказывает значительное модулирующее влияние на синдромологию сочетанных заболеваний. Коморбидность у подростков — динамичный процесс, а своевременная диагностика и лечение первичного расстройства могут иметь профилактический эффект в отношении развития вторичной коморбидной патологии (например, предотвращать развитие зависимостей). В целом, изучение психопатологии коморбидности способно предоставить много новых данных для изучения нейробиологических основ психических заболеваний, вместе с этим, полученные количественные (дименсиональные) данные о сочетании психических расстройств друг с другом, могут способствовать построению вероятностно выверенной комплексной системы психопатологии.

На основе проведенного комплексного анализа данных о психиатрической коморбидности у подростков, могут быть предложены следующие практические рекомендации для врачей-психиатров:

- при выявлении любого психического расстройства у подростков необходимо исключать «большую тройку» коморбидности: органические психические расстройства, зависимости, расстройства личности;

- при диспаритетном варианте сосуществования болезней необходимо выявлять фоновую симптоматику, фокус терапии центрировать на основном заболевании; в случаях поочередного обострения болезней, необходимо гибко менять терапевтические мишени; при паритетном варианте сочетания болезней, следует прибегать к весьма точной и тонкой психопатологической диагностике для разграничения схожих симптомов и синдромов;

-выявленные статистические закономерности показывают, что коморбидность — это не случайность, а системное свойство подростковой психической патологии, вследствие чего диагностика должна быть многомерной, лечение — комплексным и последовательным, учитывающим иерархию и временную динамику расстройств.

The additional file for this article can be found as follows: