1. Введение

Постковидный синдром стал актуальной проблемой в современной педиатрии. Текущие исследования показывают, что состояние может развиваться у пациентов разного возраста и с различными вариантами течения COVID-19 — от бессимптомного носительства до тяжелой дыхательной недостаточности и системного воспаления. На вероятность появления симптомов лонг-ковида влияют такие факторы:

1. Штамм вируса. Патология в 2 раза чаще возникает у детей, зараженных дельта-штаммом, по сравнению с пациентами, которые инфицированы омиколном, в том числе его новыми подтипами.

2. Течение COVID-19. Среди детей с тяжелым вариантом коронавирусной инфекции, которые нуждались в госпитализации и респираторной поддержке, постковидный синдром встречается чаще.

3. Сопутствующие болезни. Риск развития патологии возрастает при наличии аллергических заболеваний, неврологических нарушений, врожденных пороков и хронических болезней бронхолегочной системы.

Постковидный синдром (ПСК) у детей — это симптомокомплекс, возникающий у ребенка с COVID-19 в течение 1–3 месяцев после начала и продолжающиеся не менее 2 месяцев. Его развитие обусловлено воспалительным процессом, нарушениями иммунной и нервной регуляции, токсическим действием вируса. Основные симптомы постковида: непереносимость физических нагрузок, расстройства сна, психоэмоциональная неустойчивость, снижение когнитивных функций. Предполагается, что в основе постковидного синдрома у детей лежит комплекс воспалительных и иммунных реакций в ответ на проникновение коронавируса. Системное воспаление сопровождается активацией макрофагов, тучных клеток и эндотелия, которые выбрасывают большое количество цитокинов. Это приводит к повреждению гематоэнцефалического барьера, нарушению кровотока в головном мозге, дисбалансу нейромедиаторов и негативным изменениям глиальных клеток.

После коронавирусной инфекции сохраняется патологический иммунныйответ с аутоагрессией, который вызывает истощение микроглии, системнуюреакцию Т-клеток, нарушения метаболизма и энергодефицит мозга. Значимую роль играет способность вируса проникать в нервные центры прямым нейрональным путем и через ГЭБ, в результате чего возникают различные неврологические нарушения, дисфункция нейрогуморальной регуляции работы внутренних органов и сердца.

Постковидный миокардит — это вирус-ассоциированное воспалениемышцы сердца, развивающееся вследствие перенесенной новой коронавирусной инфекции. Клиническое течение варьирует от легкого (утомляемость, одышка, дискомфорт в груди) до тяжелого и фульминантного (аритмия, сердечная недостаточность, кардиогенныйшок). Патогеном, вызывающим воспаление сердечной мышцы на фоне COVID-19, служит вирус семейства Corona viridae SARS-CoV-2, обладающий выраженной кардиотропностью. S-белок коронавируса нового типа имеет сродство к рецептору АПФ2, который, наряду с эпителием респираторных путей, экспрессируется в клетках многих других органов, в том числе, в кардиомиоцитах. Кроме прямого инфицирования, повреждение миокарда происходит опосредованно — в рамках системного аутоиммунного воспаления.

Вирусную РНК можно выделить из мышечной ткани сердца как в разгар инфекции, так и в течение 6-8 месяцев после нее. В зависимости от давности перенесенной коронавирусной болезни постковидный миокардит может протекать остро (в течение 1 мес.), подостро (от 1 до 3 мес.) или хронически (более 3 мес.). Воспаление миокарда при COVID-19 может развиваться изолированно или сочетаться с перикардитом, эндокардитом, коронариитом, ковидной пневмонией.

Исходными состояниями, на фоне которых чаще возникает постковидныймиокардит служат:

1) первичные и вторичные кардиомиопатии;

2) мультисистемный воспалительный синдром.

Мультисистемный воспалительный синдром у детей — это ассоциированный с COVID-19 симптомокомплекс, встречающийся у детей и подростков, включающий признаки болезни Кавасаки и токсического шока. Клиническая картина представлена лихорадкой, нарушениями функции ЖКТ, менингеальными симптомами, кожной сыпью, конъюнктивитом, гипотонией, миокардитом.

Важнейшую роль в патогенезе играет активация Т-лимфоцитов, гиперпродукцияпровоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкинов 1,2,6,8,10,ГМ-КСФ), отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Эти механизмы обусловливают развитие мультисистемного воспалительного ответа и объясняют большинство клинико-лабораторных признаков синдрома: лихорадку, гиперферритинемию, коагулопатию, повышение маркеров воспаления.

2. Методы и принципы исследования

В исследовании приняли участие 70 детей и подростков, перенесших COVID-19. Из этой группы были отобраны 35 пациентов в возрасте от 7 до 17 лет, у которых были выявлены кардиальные проявления постковидного синдрома. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и общего самочувствия пациентов через 3 и 6 месяцев от начала заболевания было проведено комплексное обследование. Обследование включало:

1. Анкетирование по субъективной шкале оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory-20): Данная шкала позволяет оценить выраженность различных аспектов усталости и астении, что является одним из частых симптомов ПКС.

2. Электрокардиография (ЭКГ): Стандартный метод оценки электрической активности сердца, позволяющий выявить нарушения ритма и проводимости.

3. Эхокардиография: Ультразвуковое исследование сердца, дающее информацию о его структуре и функции.

4. Биохимический анализ крови: Включал определение уровня креатинфосфокиназы-МВ (КФК-МВ), тропонина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели могут свидетельствовать о повреждении сердечной мышцы и наличии воспалительного процесса.

Субъективные жалобы

Среди наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами с кардиальными проявлениями ПКС, преобладали:

1) боли и дискомфорт в грудной клетке;

2) чувство сердцебиения;

3) утомляемость и слабость;

4) нарушения сна.

Эти симптомы указывают на значительное влияние постковидного синдрома на повседневную жизнь и самочувствие детей и подростков.

3. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ

Холтеровское мониторирование ЭКГ, позволяющее непрерывно записывать сердечный ритм в течение суток, выявило следующие изменения у пациентов:

1. Тахисистолия (учащенное сердцебиение): наблюдалась у 16% пациентов.

2. AV блокада 1 степени: выявлена у 8,6% пациентов. Это нарушение проводимости между предсердиями и желудочками.

3. Наджелудочковые экстрасистолы: зафиксированы у 8,3% пациентов. Это преждевременные сокращения сердца, возникающие выше желудочков.

4. Желудочковые экстрасистолы на фоне удлинения интервала QT: обнаружены у 15,8% пациентов. Удлинение интервала QT является фактором риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма.

5. Миграция водителя ритма: отмечена у 4% пациентов. Это означает, что источник сердечного ритма перемещается в пределах предсердий.

6. Синусовая аритмия: эпизоды синусовой аритмии, то есть нерегулярного, но нормального сердечного ритма, были выявлены у 24% пациентов.

4. Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о наличии разнообразных кардиальных проявлений постковидного синдрома у детей и подростков. Субъективные жалобы, такие как боли в грудной клетке, сердцебиение и утомляемость, коррелируют с объективными данными, полученными при инструментальных и лабораторных исследованиях.

Выявленные нарушения ритма и проводимости, такие как тахисистолия, AV блокада 1 степени и экстрасистолия, могут быть следствием прямого воздействия вируса на сердечную мышцу или опосредованного влияния через воспалительные процессы и вегетативную дисфункцию. Особое внимание следует уделить желудочковым экстрасистолам на фоне удлинения интервала QT, поскольку это состояние ассоциировано с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий.

Астения, оцениваемая по шкале MFI-20, является одним из наиболее распространенных симптомов ПКС и может быть связана как с общим состоянием организма после перенесенной инфекции, так и с кардиальными нарушениями, приводящими к снижению толерантности к физической нагрузке и общей слабости.

Биохимические показатели, такие как КФК-МВ, тропонин, ЛДГ и СРБ, не были представлены в данном фрагменте, однако их анализ мог бы дать дополнительную информацию о наличии миокардита или других воспалительных изменений в сердечной мышце. 

Пандемия COVID-19 оставила свой след не только в виде острых респираторных заболеваний, но и в виде долгосрочных последствий, известных как постковидный синдром (ПКС). Особую тревогу вызывает его влияние на сердечно-сосудистую систему у детей, чьи организмы еще находятся в стадии развития. Представленные результаты исследования проливают свет на распространенность и характер кардиальных проявлений ПКС у юных пациентов.

1. Широкий спектр кардиальных нарушений.

Исследование выявило, что 17,5% детей, перенесших COVID-19, имели кардиальные проявления в рамках постковидного синдрома. Это свидетельствует о значимом влиянии вируса на сердечно-сосудистую систему даже после выздоровления.

2. Сохраняющиеся симптомы и их влияние на качество жизни.

Через три месяца после начала заболевания у значительной части детей сохранялись жалобы, существенно снижающие качество их жизни. К наиболее частым симптомам относились:

– боли и дискомфорт в грудной клетке: эти ощущения могут быть связаны с воспалительными процессами в миокарде или перикарде, а также с нарушениями вегетативной нервной системы;

– чувство сердцебиения: ощущение учащенного или неритмичного сердцебиения может быть следствием аритмий или повышенной чувствительности к нормальным сердечным сокращениям;

– утомляемость: общая слабость и быстрая утомляемость являются частыми спутниками ПКС и могут быть обусловлены как кардиальными, так и другими системными нарушениями.

– плохая переносимость физической нагрузки: это один из наиболее инвалидизирующих симптомов, ограничивающий повседневную активность и участие в спортивных мероприятиях.

3. Астенический синдром — доминирующая проблема.

Астенический синдром был диагностирован у впечатляющих 70% пациентов. Это указывает на выраженное нарушение общего самочувствия, снижение работоспособности и эмоциональную лабильность, что, вероятно, тесно связано с кардиальными проявлениями.

4. Нарушения ритма и проводимости — серьезный вызов.

Исследование показало высокую частоту аритмического синдрома и нарушений проводимости — 67% детей. Это может проявляться в виде различных видов аритмий (например, синусовой тахикардии, экстрасистолии) и нарушений проведения электрических импульсов по сердцу. Такие состояния требуют тщательного мониторинга и, при необходимости, соответствующего лечения.

5. Вегетативная дисфункция и артериальное давление.

У подростков наблюдались специфические нарушения вегетативной нервной системы, проявляющиеся в виде лабильной артериальной гипертензии и гипотензии у 23% лиц. Это говорит о нарушении регуляции сосудистого тонуса и может способствовать развитию других кардиальных симптомов.

6. Маркеры повреждения миокарда и их стойкость.

Повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК-МВ) сохранялось у 17% детей, а лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — у 10% детей. Эти ферменты являются маркерами повреждения сердечной мышцы, и их стойкое повышение может свидетельствовать о продолжающемся воспалительном процессе или остаточных изменениях после перенесенной инфекции.

7. Снижение резистентности и его долгосрочные последствия.

Снижение уровня резистентности в течение 6 месяцев регистрировалось у 43,3% школьников с ПКС. Это может проявляться в виде повышенной восприимчивости к инфекциям, снижения общего иммунитета и ухудшения адаптационных возможностей организма.

8. Сохраняющиеся нарушения ритма и проводимости.

Наряду с проявлениями астенического синдрома, через 6 месяцев от начала заболевания у 67% детей по-прежнему выявлялся аритмический синдром и нарушения проводимости. Это подчеркивает хронический характер некоторых кардиальных последствий ПКС и необходимость длительного наблюдения за такими пациентами.

9. Специфические нарушения ритма:

Оценка результатов ЭКГ выявила ряд специфических нарушений. Нарушение ритма сердца в виде синусовой тахикардии, подтвержденной результатами ЭКГ, было обнаружено у 43,3% пациентов. Синусовая тахикардия, особенно при сохраняющейся утомляемости и плохой переносимости нагрузки, может быть признаком дисфункции вегетативной нервной системы или остаточного воспалительного процесса.

10. Постуральная ортостатическая тахикардия — распространенная проблема у подростков.

Особое внимание заслуживает постуральная ортостатическая тахикардия (ПОТС), которая выявлялась у 50% пациентов. Гемодинамическими критериями ПОТС у подростков является стойкое, в течение 10 минут, увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 40 ударов в минуту при переходе из горизонтального положения в ортостаз при отсутствии артериальной гипотензии. Этот синдром, связанный с нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы при изменении положения тела, может быть причиной головокружений, обмороков и ухудшения переносимости физической нагрузки.

5. Заключение

Данные свидетельствуют о необходимости ранней верификации кардиопатий у детей при COVID-19, определения комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, проведения контроля ЭКГ. Таким образом, COVID-19 оказывает долгосрочное влияние на сердечно-сосудистую систему детей. Ведущими кардиальными проявлениями ПКС являются аритмический синдром и нарушение проводимости, кардиалгии, лабильная артериальная гипертезия и гипотензия, неспецифические изменения на ЭКГ, сохранение повышенной активности кардиоспецифических маркеров более 3-х месяцев от начала заболевания. Симптомами постковидного астенического синдрома у детей и подростков являются пониженная активность, утомляемость, плохая переносимость умственной и физической нагрузки, снижение мотивации к обучению, более выраженные у школьников старшего возраста. Отмечается снижение уровня резистентности к острым респираторным инфекциям у школьников с ПКС в течение 6–12 месяцев после перенесенного COVID-19. Полученные данные свидетельствуют о необходимости ранней верификации кардиопатий у детей при COVID-19, определения комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, проведения контроля ЭКГ и лабораторных показателей в динамике.

При выявлении клинико-лабораторных изменений дети нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра и врача детского кардиолога.

The additional file for this article can be found as follows: