1. Введение

Эктазия вен антрального отдела желудка (GAVE-синдром)

— это приобретенное заболевание, характеризующееся сосудистой мальформацией антрального отдела желудка с расширением кровеносных сосудов. GAVE-синдром является довольно редкой патологией, протекает в основном скрытно в течение долгого времени, клинически проявляет себя в виде железодефицитной анемии, меленой и иногда приводит к тяжелым кровотечениям из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Несмотря на известность данной патологии и актуальность данной темы, большинство эндоскопистов не диагностируют данную патологию.

На сегодняшний день на долю данной патологии приходится около 4% неварикозных желудочно-кишечных кровотечений [1].

2. Материалы и методы

Поиск литературы проводился с использованием следующих электронных информационных ресурсов: CyberLeninka, PubMed, Nature. Pathology, MEDLINE, PLoS ONE. Глубина поиска не превышала 50 лет и определялась фундаментальностью работ.

Поиск проводился путем объединения ключевых слов: «желудочно-кишечный тракт», «GAVE-синдром», «кровотечение», «терапевтическая эндоскопия» или «эндоскопический гемостаз», «эндоскопическое лигирование», «абляция», «механический метод», «аргоноплазменна коагуляция», «эффективность». Критерии включения: исследование, направленное на оценку эффективности эндоскопического лечения; в статье имеются данные для не менее одного клинического исхода или периоперационные данные; доступность полного текста публикации; сообщалось как минимум об одном из таких исходов, как достижение первичного гемостаза, рецидивное кровотечение, окончательный гемостаз, хирургическое вмешательство, смертность.

Также в статье проанализирован опыт успешного эндоскопического лечения GAVE-синдрома у пациента 62 лет с использованием аргоноплазменной коагуляции сосудистых эктазий антрального отдела желудка.

3. Обзор литературы

3.1. Историческая справка

Впервые данная патология была описана в 1953 году Rider как «эрозивный тип гастрита с выраженной вено-капиллярной эктазией» у пациента с хронической железодефицитной анемией (образец был получен у пациента после резекции желудка) [2]. Но более глубокому исследованию GAVE-синдром подвергся только спустя 25 лет, в 1978 году, Van Vliet [3]. В 1984 г. Jabbari M и другие соавторы ввели термин «арбузный желудок» [4]. С тех пор происходит накопление данных о GAVE-синдроме, методах исследования, лечения и диагностики.

3.1.1. Эпидемиология

Поиск литературных данных по этиологии затруднен, вероятно, из-за низкой распространенности данной патологии. Однако в результате увеличения числа публикаций отмечается медленное, но устойчивое повышение осведомленности в медицинском сообществе [5].

При анализе литературных данных на сегодняшний день многие авторы отмечают, что женский пол более часто страдает GAVE-синдромом, что, вероятнее всего, связано с тем, что женский пол чаще подвержен аутоиммунными заболеваниями [5], [6].

Также некоторые публикации приводят убедительные данные о том, что фактором риска развития GAVE-синдрома у мужчин является цирроз печени неалкогольной этиологии [6].

Статистическая обработка распространенности заболевания демонстрирует, что чаще всего GAVE-синдрому подвержены представители европеоидной расы. Ряд авторов связывают это с тем, что частота встречаемости системными заболеваниями, аутоиммунными расстройствами у европеоидов выше, чем у других рас [6].

Исследовании которые были проведены в последние годы указывают на то, что GAVE-синдромом в основном страдают люди пожилого возраста (65–79 лет) [5].

3.1.2. Этиология

Накопленные данные позволяют предположить, что не является врожденной патологией [6].

По литературным данным до 62% пациентов, которые страдают GAVE-синдромом, имеют сопутствующие аутоиммунные заболевания такие как системная склеродермия, системная красная волчанка, синдром Рейно, склеродактилия, около 30% пациентов с данной патологией страдают циррозом печени [6].

Реже сопутствующими заболеваниями, повышающими риск развития , являются хроническая болезнь почек, гипертония, средиземноморская семейная лихорадка, приобретенные пороки сердца, трансплантация костного мозга и острый миелоидный лейкоз [7].

3.1.3. Патогенез

Механизм развития GAVE-синдрома до сегодняшнего дня полностью не изучен, но было рассмотрено множество патогенетических факторов, способных привести к развитию данной патологии. Изучаются гуморальные, аутоиммунные факторы, гемодинамические изменения, а также механический стресс [8].

В публикациях отмечается, что при в крови повышается уровень следующих гормонов: гастрин, глюкагон, катехоламины, простаноиды и другие вазоактивные вещества [9].

Накоплены данные о том, что механический стресс тоже в какой-то степени играет немаловажную роль в патогенезе GAVE-синдрома. При усиленной перистальтике желудка, происходит пролапс и травматизация слизистой оболочки антрального отдела желудка, с периодической обструкцией кровеносных сосудов, что может привести к фиброзно-мышечной гиперплазии и эктазии сосудов [10].

В настоящее время показано, что портальная гипертензия не играет роли в патогенезе GAVE-синдрома, поскольку она отсутствует у 70% пациентов с данной патологией; также было выявлено, что у пациентов, которые страдают портальной гипертензией и GAVE-синдромом, при пересадке печени исчезли все признаки антральных сосудистых эктазий [11].

Учитывая вышеуказанные данные, можно предположить, что в патогенезе немаловажную роль играет печеночная недостаточность [11].

3.1.4. Диагностика

Эндоскопия является основным методом диагностики данного заболевания. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) визуализируются характерные признаки GAVE-синдрома в антральном отделе желудка. 

Эндоскопическая картина, в основном, соотносится с тремя описанными паттернами, изученными за последние несколько десятилетий. Среди этих вариаций термин «арбузный желудок» используется для описания классического вида GAVE, который проявляется красными сосудистыми пятнами, расходящимися спиралью от привратника желудка [5].

«Сотовый желудок» — еще одна описанная форма , при которой аналогичные сосудистые поражения распространяются диффузно [5], [12].

Относительно недавно было описано третье эндоскопическое проявление GAVE-синдрома, проявляющееся в виде узелков. Узелковая форма GAVE часто неотличима от других доброкачественных образований, локализованных в антральном отделе, и требует биопсии для дифференциальной диагностики [13], [14].

При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) можно увидеть гипертрофию слизистой оболочки и подслизистого слоя антрального отдела желудка с явлениями губчатого отека за счет гипоэхогенных включений с сохранением собственной мышечной пластинки. Также, можно увидеть хорошо сохранившейся на этом фоне мышечный слой [15], [16].

Учитывая разнообразие клинических проявлений , данная патология желудка может быть ошибочно классифицирована как ряд других заболеваний, включая эритему, эрозивный гастрит, язвенная болезнь или эпителиальные образования. В случаях неопределенности большую диагностическую ценность приобретают данные патоморфологического исследования, которое может помочь в постановке правильного диагноза.

Патоморфологическая картина, хотя и не является патогномоничной, но характеризуется четырьмя типами изменений: сосудистой эктазией капилляров слизистой оболочки, очаговым тромбозом, пролиферацией веретенообразных клеток (гиперплазия гладкомышечных клеток и миофибробластов) и фиброгиалинозом, который состоит из однородного вещества вокруг расширенных капилляров собственной пластинки слизистой оболочки [17], [18].

Описаны единичные случаи, когда участки эктопированных сосудов обнаруживались в кардиальном отделе желудка, двенадцатиперстной, тощей и прямую кишке [19].

3.2. Лечение

На данный момент существуют следующие варианты лечения GAVE-синдрома: медикаментозный, эндоскопический, хирургический.

3.2.1. Медикаментозная терапия

Для остановки кровотечение из  было использовано множество типов препаратов, однако ни один из них не продемонстрировал удовлетворительных результатов терапии, которые позволили бы использовать медикаментозную терапию в качестве полноценной альтернативы инвазивным методам [20], [21], [23], [24].

Существуют публикации демонстрирующие, что гормональная терапия (эстроген, прогестерон) способна купировать кровотечение, связанное с сосудистыми мальформациями ЖКТ, включая GAVE-синдром, с неустановленным, на данный момент, механизмом действия [20], [21].

Однако сохраняющиеся сосудистые эктазии создают предпосылки для развития повторных кровотечения при снижении дозы в большинстве случаев. Также длительный прием гормональных препаратов вызывает ряд осложнений: гинекомастия, риск рака эндометрия, рака молочных желез, меноррагия, ожирение [22].

Некоторые исследования показали, что октреотид эффективно контролирует хроническое кровотечение, связанное с сосудистым нарушением (механизм действия до сих пор неясен) [23].

Однако другие наблюдения не подтвердили эти результаты, поэтому использование октреотида в консервативной терапии GAVE-синдрома необходимо дополнительно изучить в исследованиях с более крупными выборками [24].

Имеются единичные данные об успешном применении следующих препаратов: альфа-интерферона, кальцитонина, антагонистов серотонина, ципрогептадина при лечении эктазии антральных сосудов желудка.

Сообщается, что ципрогептадин не только устранил желудочно-кишечное кровотечение, связанное с , но и улучшил эндоскопическую картину заболевания в течение последующих 12 месяцев [25], [26].

В нескольких клинических наблюдениях было отмечен потенциальный терапевтический эффект от использования транексамовой кислоты, однако были зарегистрированы серьезные побочные эффекты (центральная венозная застойная ретинопатия; тромбоз глубоких вен и легочная эмболия), которые существенно ограничивают ее применение [27], [28].

В одном клиническом случае было отмечено полное исчезновение эктазированных сосудов при внутривенном введении метилпреднизолона и циклофосфамида пациенту с сопутствующим системным склерозом и пернициозной анемией [29]. Однако такой результат еще не был подтвержден в других исследованиях.

Учитывая накопленный опыт, можно отметить, что медикаментозная терапия не играет ключевой роли в лечении и её роль в лечении данной патологии требует дальнейшего изучения в исследованиях с большим количеством пациентов.

3.2.2. Хирургическое лечение

Данный способ в основном включает в себя тотальную гастрэктомию, субтотальную гастрэктомию с анастомозом Бильрота II, антрэктомию с ваготомией и частичную гастрэктомию с анастомозом по РУ. Было доказано, что эти методы оперативного лечения имеет явную клиническую эффективность, поскольку рецидива не было отмечено ни у одного из пациентов [30], [31].

Однако этот подход имеет значительные риски смертности (30-дневная летальность до 6,6%) в связи с тем, что пациенты, которые страдают GAVE-синдромом, часто имеют цирроз печени и множественные другие сопутствующие патологии, в том числе аутоиммунные заболевания [30].

3.2.3. Эндоскопическое лечение

В эндоскопическом лечении используют нескольких методик. В настоящее время используют нетермические — эндоскопическое лигирование и термические методы лечения — аргоноплазменная коагуляция (АПК) и радиочастотная абляция (РЧА). За последние годы эти способы эндоскопической терапии показали высокую эффективность и большую безопасность, чем хирургическое лечение.

Некоторые другие методы, такие как криотерапия и Nd:YAG-лазер, имеют ограниченное применение из-за более высокой частоты осложнений и низкой распространенности в клиниках [32]. Эндоскопическое лигирование является стандартным методом лечения варикозного расширения вен пищевода, расположенных в подслизистой оболочке [33]. Опытным путем было установлено, что лигирование эффективно для лечения GAVE-синдрома, расположенного в слизистой и подслизистой оболочке желудка [34].

После эндоскопического лигирования развивается тромбоз подслизистых капилляров, что приводит к ишемическому некрозу различной степени тяжести, сопровождающемуся формированием поверхностных изъязвлений и, в конечном итоге, фиброзом подслизистой оболочки [35]. Терапевтическая эффективность лигирования составляет 77,8–100% [36]. Частота нежелательных явлений после лигирования составляет 8,3–13,6% [37], [38], [39]. К часто встречающимся нежелательным явлениям после лигирования относятся тошнота и рвота, а также легкая боль в пищеводе или эпигастрии [40], [41].

Обычно данные негативные явления не требуют какого-либо вмешательства и купируются самостоятельно в течение нескольких дней. Другие побочные эффекты, такие как кровотечение из сформировавшихся язвенных поражений, можно устранить с помощью консервативных методов лечения [42]. 

Существуют единичные публикации, в которых сообщалось о формировании гиперпластических полипов после успешного эндоскопического лигирования [43].

РЧА широко используется для лечения некоторых поверхностных заболеваний ЖКТ, таких как ангиодисплазии, хронический радиационный проктит и предраковые поражения [44]. 

В последние годы РЧА предложено в качестве альтернативы AПК для лечения . 

Устройство РЧА включает в себя генератор энергии и абляционный зонд [45]. Зонды используются для обеспечения надлежащего контакта с тканью и обеспечивают площадь абляции 1,2–5,2 см2 за один сеанс [46]. РЧА обладает терапевтической эффективностью в лечении GAVE-синдрома достигающей 90% [45], [47], [49]. Частота нежелательных явлений после РЧА составляет 0–15% [47]. Однако ряд публикаций описывает персисистирующие желудочные кровотечения, даже после полной успешной абляции эктазий с помощью РЧА [48].

Как и в случае других эндоскопических термических методов (ЭТТ), таких как АПК, негативные явления, от использования РЧА, в основном связаны с повреждением слизистой оболочки, включая формирование гиперпластических полипов, поверхностные изъязвления, язвенные дефекты, осложненные кровотечением и развитие септических состояний. Также сообщалось о разрыве желудочно-пищеводного соединения, связанного с проведением РЧА [48], [49], [50].

АПК — наиболее распространенный в последние годы эндоскопический метод лечения GAVE-синдрома. Это бесконтактный электрокоагуляционный метод, при котором используют аргоновую плазму для передачи электрической энергии в местные ткани. Глубина обработки поражений составляет примерно 1–3 мм, что достаточно для коагуляции поверхностных сосудов [51]. Электрическая мощность 40–60 Вт и расход аргона 0,8–2 л/мин являются эффективными для устранения эктазий [52].

АПК коагуляция успешно используется для устранения кровотечений, связанных с . Исследования подтвердили эффективность данной методики за счет снижения или устранения необходимости в трансфузии крови (примерно на 40–100%) [53], [54]. Частота нежелательных явлений после АПК составляет 0–20,5% [39], [40], [54]. 

Нежелательные явления, связанные с процедурой, часто зависят от навыков оператора, мощности и скорости потока аргона, расстояния между оборудованием и слизистой оболочкой, а также времени воздействия на одну и ту же зону поражения.

Незначительные побочные эффекты в основном проявляются болью в эпигастрии, вздутием живота и клинически незначимым кровотечением из-под сформированного коагуляционного струпа [39], [40], [55].

Данные явления купируются с помощью приема пероральных ингибиторов протонной помпы в сочетании с безрецептурными анальгетиками в течение нескольких дней. Также были зарегистрированы случаи формирования гиперпластических полипов желудка после АПК [55], [56].

Серьезные негативные эффекты встречаются редко и включают в себя синдром Мэллори-Вейсса, рубцовый стеноз привратника и сепсис [37], [57]. 

4. Клинический случай

Мы представляем клинический случай пациента — мужчина, 62 года, с имеющимися сопутствующими заболеваниями: Сахарный диабет 2 типа, без осложнений. Целевой уровень НbA1c <6,5%. I11.9 Гипертоническая болезнь II ст, степень АГ II. Риск IV. ХСН 0. ФК-1 по NYHA. Пациент в течение 7 дней получал стационарное лечение в районной больнице с диагнозом: Хронический геморрагический гастрит, Helicobacter pylori (-), состоявшееся кровотечение. В хирургическом отделении «» г. Лангепас пациенту были проведены:

ЭГДС: диагностирован эрозивный гастрит и выполнен забор материала на гистологическое исследование (Хронический неатрофический гастрит с очагами дисплазии низкой степени. Helicobacter pylori Н.р. не выявлены). Колоноскопия — без органической патологии на момент осмотра.

Пациент получал терапию ИПП без положительного эффекта и с анемией со снижением уровня гемоглобина до 55 г/л, был переведен в Нижневартовскую окружную клиническую больницу для уточнения диагноза и определения тактики лечения. 

При сборе анамнеза установлено, что пациент наблюдается в первичном звене с признаками хронической железодефицитной анемии в течение 4 лет. Данное состояние не купировалась оральным приемом препаратов железа и тяжесть анемии нарастала со временем. В анамнезе не было зарегистрировано случаев ректального кровотечения, мелены или кровавой рвоты.

Состояние при поступлении — удовлетворительное, уровень сознания по шкале Глазго — 15 баллов. Частота пульса: 70 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст, частота дыхательных движений: 16 в минуту, насыщение крови кислородом (сатурация): 98%.

В общем анализе крови выявлена тяжелая анемия (показатель Hb 65 г/дл) с дефицитом сывороточного железа и ферритина. Международное нормализованное отношение (МНО) составило 1,08. Лейкоцитоза и изменений тромбоцитов не наблюдалось. Уровень мочевины и креатинина составил 5,2 ммоль/л и 98 мкмоль/л соответственно.

Пациенту было выполнено ЭГДС, при котором были выявлены множественные сосудистые эктазии, распространяющиеся диффузно. Во время эндоскопического исследования был выполнен забора материала на гистологическое исследование, которое выявило: хронический поверхностный эрозивный гастрит с гипермукоидизацией, легкую степень атрофии, 1 степень воспаления, дисплазия и кишечная метаплазия отсутствуют.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастом не выявило дополнительных источников желудочно-кишечного кровотечения. Учитывая явления анемии тяжелой степени, пациенту была выполнена трансфузия лейкоредуцированной эритроцитарной смеси в количестве 3 единиц, которую пациент перенес без негативных явлений. После проведения консилиума, с привлечением многопрофильной бригады специалистов, пациент был направлен на эндоскопическое лечение.

Процедура проводилась с помощью видеогастроскопа Olympus GIF-HQ190 (Olympus Medical System, Co. Ltd., Токио, Япония). Пациент находился в глубокой седации 2% пропофолом в соответствии с внутренним протоколом больницы. Процедура проводилась при положении пациента на левом боку.

После эндоскопической оценки распространенности сосудистых эктазий, была последовательная коагуляция сосудистых поражений с помощью APC-зонда (BOWA Argon FLEX — BOWA-electronic GmbH & Co. KG, Гомаринген, Германия). Пациент хорошо перенес процедуру, кровотечения или других интраоперационных негативных явлений не наблюдалось, продолжительность эндоскопической операции составила 39 мин.

Первичный послеоперационный период в отделении интенсивной терапии протекал без осложнений, поэтому через 4 часа после эндоскопической операции пациент был переведен в хирургическое отделение.

У пациента отсутствовал болевой синдром и явления тошноты, питание через рот переносилось хорошо, поэтому на шестые сутки после эндоскопической операции он был выписан.

Контрольная ЭГДС через месяц показала полное исчезновение ранее описанных сосудистых эктазий, места коагуляции эпителизировались полностью. Железодефицитная анемия купировалась и, по настоящий момент, не рецидивировала. 

5. Заключение

Эктазия вен антрального отдела желудка (GAVE-синдром) — редкая, но серьезная причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ, характеризующаяся патогномоничной эндоскопической картиной, которая, однако, часто ошибочно диагностируется как эрозивный гастрит, язвы или эпителиальные образования, что ухудшает качество жизни пациента и продлевает срок до получения им специализированного лечения. Затрудняет дифференциальную диагностику и то, что патоморфологическая картина не является патогномоничной для данной патологии. 

АПК нашла свое применение в терапии GAVE-синдрома, и эта методика продолжает совершенствоваться. По нашему опыту, эндоскопическая коагуляция с использованием АПК-зондов — относительно простой в использовании метод, недорогой, малоинвазивный и дающий хорошие терапевтические результаты, с малым количеством негативных явлений. 

С другой стороны, также необходим стандартизированный алгоритм лечения для различных подтипов GAVE-синдрома, чтобы обеспечить оптимальное лечение в каждом случае.

The additional file for this article can be found as follows: