1. Введение
Пародонтит является одной из главных причин потери зубов, что приводит к таким последствиям, как нарушение жевательной функции, изменения прикуса, атрофии костной челюстной ткани [1]. Помимо важных физиологических последствий, немаловажны и эстетические: нарушение речи, изменение внешнего вида, на фоне данных изменений снижается уверенность в себе, таким образом возникают и психологические проблемы. Вышеперечисленные последствия: физиологические, эстетические, психологические, приводят к снижению уровня жизни [2].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает заболевания пародонта пандемией, распространённость которой вызывает тревогу в разных возрастных группах и географических регионах. Заболеваниями пародонта страдают около 19% взрослого населения планеты, что составляет более миллиарда случаев. В том же отчёте по европейским странам указано, что более 50% населения Европы могут страдать от той или иной формы пародонтита, при этом более 10% страдают от его тяжёлой формы, а среди населения в возрасте 60–65 лет этот показатель возрастает до 70–85% [3].
Таким образом, несмотря на разнообразие имеющихся протоколов и методов лечения хронического пародонтита, результаты имеют кратковременный эффект. Исходя из этого, поиск новых алгоритмов и методов лечения, создание усовершенствованных медикаментозных средств, содержащих в своем составе ингредиенты, обладающие необходимыми свойствами для стабилизации процесса и удлинения сроков ремиссии при хроническом пародонтите, является актуальным.
В последние годы в различных отраслях медицины широко используется метод терапии стромально-васкулярной фракцией. [4]В гинекологии:[5]. В нейхирургии при повреждении плечевого сплетения: при липосакции с предварительным обезболиванием 0,25% раствором лидокаина использовались канюли 4 мм. В условиях специализированной лаборатории, после проведенной липоаспирации получали СВФ-ЖТ. В среднем из 150–200 мл жира мы получали 7,5–8 млн клеток СВФ-ЖТ. Далее выполнялось оперативное вмешательство на стволах плечевого сплетения. При микрохирургическом наружном и внутреннем невролизе, эндо-невролизе стволов плечевого сплетения введение СВФ-ЖТ осуществлялось в зону с наиболее выраженным очагом фиброзного поражения [6]. В области стоматологии способ лечения хронического генерализованного пародонтита апробирован на экспериментальной модели хронического пародонтита и заключается в инъекционном введении в мягкие ткани пародонта стромально-васкулярной фракции (СВФ), полученной из аутологичной жировой ткани на 4 сутки после операции лазерного кюретажа. Моделирование хронического пародонтита на кроликах породы Советская Шиншилла проводили в соответствии с авторской методикой (Патент РФ №2654598, 2018). Жировую ткань забирали интраоперационно из брызжейки. Выделение стромально-васкулярной фракции проводили неферментным методом. Общий объем полученной в ходе операции жировой ткани от одного животного достигал 20 мл. Далее производили центрифугирование шприцов с липоаспиратом в течение 4 минут при скорости 2500 оборотов/мин, без остановки. После центрифугирования жировую фракцию извлекали с помощью верхнего шприца АСР. Заготовленный центрифугированный жир медленно переносили в один из 10 мл шприцов через коннектор 2.4 мм. Затем эту порцию жира интенсивно «перегоняли» 30 раз с максимальной скоростью между двумя 10 мл шприцами через коннектор 1,4 мм. Далее вновь переносили данную эмульгированную жировую фракцию в шприцы АСР и производили повторное центрифугирование в течение 4 мин при 2500 оборотах/минуту. После повторного центрифугирования на дне шприцов выявлялся клеточный осадок (стромально-васкулярная фракция) в объеме 5 мл. Введение стромально-васкулярной фракции проводили на 4 сутки после операции лазерный кюретаж. СВФ вводили с помощью иглы G30 в маргинальную десну экспериментального животного в 10 точках из расчета 0,5 мл/точка [7].
Основанная на выделении из жировой ткани стромально-васкулярная фракция (СВФ) представляет собой гетерогенную клеточную популяцию эндотелиоцитов, эритроцитов, фибробластов, клеток гладкой мускулатуры, перицитов, макрофагов и мезенхимальных стволовых клеток, которые имеют пластически-адгезивный характер. Мезенхимальные стволовые клетки обеспечивают противовоспалительное, иммуномодулирующее и антиапоптотическое действие, а также стимулируют ангиогенез, рост и дифференцировку тканей в месте повреждения. Поэтому СВФ имеет огромный потенциал для терапевтического применения при заболеваниях, сопровождающихся локальным повреждением мягких тканей и развитием воспалительного процесса [8]. Пародонтит является воспалительным заболеванием, а при местном применении СВФ оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и антиапоптотическое действие, а также стимулируют ангиогенез, рост и дифференцировку тканей в месте повреждения, обладает фагоцитарной, буферной трофической, гемостатической, защитной способностью, поэтому использование СВФ в пародонтологии значительно сократит сроки лечения и достигнется стойкая ремиссия.
2. Методы и принципы исследования
Проведено лечение хронического пародонтита (ХП) (К 05.3) у 65 человек от 38 до 66 лет. Критериями включения являлись лица с индексом массы тела более 30, старше 35 лет, любого пола. Критериями исключения: беременность, хронические заболевания, индекс массы тела менее 30, новообразования, сахарный диабет, гипертония. Рандомно пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида лечения:
I основная группа (ОГ) 33 пациента с ХП, которым к дополнению стандартного лечения проводили инъецирование стромально-васкулярной фракции (СВФ) в ткани пародонта;
II контрольная группа (КГ) 32 пациента с ХП, которым применяли базовую терапию лечения.
Всем пациентам до начала лечения было проведено стоматологическое обследование, диагностика: сбор анамнеза; заполнение медицинской документации; осмотр полости рта (десна гиперемирована, в патологический процесс вовлечены ткани пародонта нижней челюсти, отмечается неприятный запах изо рта, мягкие и твердые зубные отложения, отечность маргинальной десны); индекс кровоточивости Мюллемана — при—неудовлетворительной гигиене полости рта; на снимке КЛКТ, обнаружено расширение периодонтальной щели, резорбция костных стенок альвеол на ½, разрушение кортикальной пластинки; пародонтальным зондом зарегистрировали глубину карманов 5,1мм,и при помощи пинцета патологическую подвижность зубов 2 степени; «Важным звеном патогенеза, сопровождающим все стадии ХП, являются нарушения микрососудистого русла, которые обуславливают клинические проявления данного заболевания» [9], состояние микроциркуляции тканей пародонта оценивали на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-0П» (НПП «ЛАЗМА», Россия) [10], излучение лазера доставляется к тканям десны, где оно воздействует на ткань с разной частотой. Отраженный сигнал поступает в программу, где проводится регистрация данных и расчет микрогемодинамических значений. Исследование проводится на разных частях десны и позволяет получить точные данные, диагностика осуществлялась путем зондирования тканей пародонта лазерным лучом на глубину до 1 мм3 с диаметром датчика 3 мм., где объем перфузии кровотока составлял 21,09±0,08 р=0,004 перф.ед.(ОГ), 20,07±0,08 (КГ), а скорость кровотока, у ОГ и КГ 2,15±0,09 р<0,001 перф.ед.
65 пациентам была проведена санация полости рта, проведение базовой терапии, путем профессиональной гигиены (путем снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений, с помощью ультразвука, Аэрофлоу, кюретами Gracey удаляли поддесневые зубные отложения, сглаживая поверхность зубных корней, обработка пародонтальных карманов, антисептическое полоскание полости рта антисептиком «Мирамистин», нанесение повязки на десну геля «Метрогил дента» 2 раза в день).
Основной группе после базовой терапии было проведенено следующее лечение. По методике тумесцентной липоаспирации проводят забор жировой ткани. Под местной анестезией делают микроразрез на передней брюшной стенке, вводят раствор (анестетик + солевой состав + адреналин), под его действием жировые клетки становятся выраженными для их забора, с использованием канюли для липосакции, диаметром 4 мм, длиной 300 мм, с одним центральным отверстием и двумя боковыми и коннектором для шприца на 60 мл. Возвратно-поступательными движениями выполняют забор жировой ткани в объеме 150 мл. Для выделения стромально-васкулярной фракции из жировой ткани используют специализированные двойные шприцы Arthrex АСР®, объемом 15 мл. После получения достаточного объема жировой ткани шприцы Arthrex АСР® в количестве 4 штук, заполненные жировой тканью, помещаются в настольную центрифугу Rotofix 32 А с роторами-крестовинами, свободно подвешенными стаканами. Проводят центрифугирование при режиме 2500 оборотов/минуту на протяжении 4 минут. После однократного центрифугирования удаляют тумесцентную жидкость и выполняют перенос жировой ткани в шприц Luer-Lock 10 мл. Далее с использованием коннектора диаметром 1,4 мм и двух шприцов Luer-Lock 10 мл проводят последовательный перенос оставшейся жировой ткани из шприца в шприц через коннектор в количестве 30 раз с целью механической обработки. После чего обработанную ткань переносят в шприцы Arthrex АСР для повторного центрифугирования при режиме 2500 оборотов/минуту на протяжении 4 минут. За счет центробежной силы происходит разделение жировой ткани на компоненты, получается чистая стромально-васкулярная фракция, состоящая из мезенхимальных стволовых клеток, преадипоцитов, гладкомышечных клеток, эндотелиальных клеток, перицитов, T-клетки, макрофагов. Заключительный этап заключается в переносе стромально-васкулярной фракции с использованием коннектора диаметром 1,4 мм в шприц Luer-Lock объемом 3 мл. Затем стромально-васкулярную фракцию инъецируют в ткани пародонта в области пародонтального кармана в 2 точках по 1мл. Инъекции СВФ проводят с помощью шприца диаметром иглы 27—31G, общее количество введенных клеток от 15 до 25 млн. Курс лечения 3 процедуры с интервалом 5 дней.
При местном применении СВФ оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и антиапоптотическое действие, а также стимулируют ангиогенез, рост и дифференцировку тканей в месте повреждения, обладает фагоцитарной, буферной трофической, гемостатической, защитной способностью. За счет центробежной силы происходит разделение жировой ткани на компоненты, получается чистая стромально-васкулярная фракция, состоящая из мезенхимальных стволовых клеток, преадипоцитов, гладкомышечных клеток, эндотелиальных клеток, перицитов, T-клеток, макрофагов.
3. Основные результаты
Улучшение показателей основной группы: резорбция костной ткани уменьшилась за 3 на 25,5%, пародонтальный карман на 1,4 мм, подвижность на 1 степень (рис. 1).
Динамика показателей
Таким образом, процессы клеточной регенерации и активации метаболических процессов в тканях пародонта приводят к восстановлению пародонтального прикрепления и костной ткани межзубной перегородки, десна плотно охватывает шейки зубов.
Отмечается значимое снижение индекса кровоточивости — на 42,9% (р<0,05), при аналогичном сдвиге у пациентов контрольной группы — на 20% (р<0,05). Курсовое применение лечебных мероприятий у пациентов ОГ группы привело к снижению гигиенического индекса на 40,0% (р<0,05), при уменьшении параметра у пациентов контрольной группы на фоне базовой терапии –на 15,0% (р<0,05) в сравнении с первоначальными значениями (рис. 2).
Динамика индексов
Клинически проявляются улучшения состояния десны, снижение кровоточивости и отечности маргинальной и папиллярной десны.
На фоне лечебной терапии с применением СВФ у основной группы наблюдается возрастание объема перфузии кровотока — достигающие нормы 30,02±4,36 перф.ед. Для контрольной группы, несмотря на повышение показателя, он все равно ниже нормы 23,02±0,34 перф.ед. (р <0,001). Кроме того, значимы различия при р <0,001 в скорости перфузии кровотока после лечения в основной группе, что доказывает эффективность предложенного лечения по сравнению с традиционным подходом (рис. 3).
Динамика гемодинамических показателей
4. Заключение
Предложенным методом лечения с инъецированием в ткани пародонта, а именно в область пародонтальных карманов, СВФ, мы добились стойкой ремиссии, восстановление зубодесневого пародонтального прикрепления и уровня минерализации костной ткани межзубных перегородок альвеолярных костей, нормализации микрогемодинамики в тканях пародонта, что подтверждает эффективность данного метода, и необходимости его внедрения в клиническую стоматологию.