1. Введение

В современном мире благодаря становлению новых оперативных техник которые способствуют уменьшению времени восстановления, снижению рисков послеоперационных осложнений, более эффективному закрытию дефектов челюстно-лицевой области, всё больше и больше высококвалифицированных специалистов прибегают к малоинвазивным, высокоэффективным микрохирургическим техникам. Согласно последним опубликованным данным, пересадка свободных реваскуляризованных лоскутов является «золотым стандартом» микрохирургических операций, а также операций, проводимых пластическими хирургами. Актуальность данного явления заключается в том, что процент выполнения данных оперативных вмешательств растёт из года в года, соответственно, с каждым годом появляется всё больше данных о методах оперативных вмешательств, рисках послеоперационных осложнений, группах риска пациентов, а также факторах, которые влияют на приживление лоскута и течение послеоперационного восстановления. С данной целью большинство авторов и научных работников акцентируют своё внимание на таком важном аспекте, как фактор риска непреживления лоскута.   

2. Основные результаты

Ряд исследований, как российских, так и за рубежом направлен на изучение такого важного вопроса, как факторы риска гибели реваскуляризированных трансплантатов. Например Louis-Xavier Barrette и соавторы, акцентируют своё внимание на наличии преоперационной инфекции в месте проводимого оперативного вмешательства. Всего за время исследования было проанализировано 218 случаев выполнения микрохирургического оперативного вмешательства с помощью реваскуляризованного лоскута в период с 2010 по 2021. За весь период исследования частота ампутаций при использовании микрососудистых свободных лоскутов составила 4,6%. Более 90% свободных лоскутов оказались жизнеспособными через 60, 120 и 180 дней. При преоперационном обследовании были взяты 102 (46,8%) предоперационные посевы из ран, и в 80 (78,4%) из них были обнаружены грамположительные, грамотрицательные или смешанные микроорганизмы. По результатам исследования было подтверждено, что положительный результат посева на микрофлору из предоперационной раны напрямую взаимосвязан с более высокой частотой отторжения свободного лоскута через 120 дней (p = 0,04, точный критерий Фишера)

[1]

Justin M. Hintze и соавт. В своём исследовании доказали, что количество послеоперационных осложнений по поводу операций по пересадке реваскуляризованного трансплантата напрямую коррелируют с общим состоянием организма и их возрастом. В ослабленном организме риск отторжения свободного лоскута был в разы выше. Исследование проводилось в период с 2021 по 2023 год. Было проанализировано 159 случаев выполнения данного вида оперативного вмешательства. Средний возраст составил 62,11 года. В 25,2% случаев пациенты были признаны ослабленными. У этих пациентов наблюдалось статистически значимое увеличение числа респираторных осложнений (p=0,038), делирия (p<0,001), возвращения в операционную (p=0,010), возвращения в отделение интенсивной терапии (p<0,001) и задержки возвращения к приему пищи (p=0,028). Многофакторный анализ ariate продемонстрировал увеличение числа послеоперационных осложнений у ослабленных пациентов, злокачественных новообразований гортани / гипофаринкса и у пациентов с трахеостомией (р=0,005, 0,039 и 0,043 соответственно). Возраст >65 лет приводил к большему риску возникновения послеоперационных осложнений, а также отрицательно влиял на приживаемость лоскута (р= 0,014). Помимо всего прочего. У пациентов мужского пола данная зависимость также была отрицательной (р = 0,042)

[2]

Проведенное Tomoka Matsumura DDS и соавт. исследование показывает, что ИМТ также остаётся одним из ключевых факторов риска при пересадке реваскуляризованного свободного лоскута. По результатам исследования 338 пациентов, средний возраст которых составил 62,45, было выявлено 140 – мужчин (41,42%), а 198 – женщин (58,58%), было доказано, что у 25 (7,40%) из 338 пациентов возникли осложнения после пересадки лоскута. Частота осложнений, как правило, была выше у пациентов с более низким (6,25%) или более высоким (13,33%) ИМТ, чем у пациентов с нормальным ИМТ (5,63%). У пациентов с ожирением частота осложнений была самой высокой (25,00%)

[3]

Помимо всего прочего, Yoshiko Suyama и др. в своей работе отмечают такой интересный фактор риска, как время, затраченное на выполнение состоятельности одного сосуда используемого свободного лоскута, а также учитывает тяжесть основного заболевания, статус лечения и хирургические факторы несостоятельности лоскута, в частности расхождение лоскута. Результаты получились следующими: из 97 проанализированных пациентов полный некроз лоскута наблюдался у одного пациента (1,0%). Частота осложнений, связанных с лоскутом, включая некроз и расхождение лоскута, составила 29,9%. При затрате времени на выполнение одного сосудистого анастомоза, включая подготовку реципиентного сосуда и сосуда-лоскута, более 30 мин, частота возникновения некроза лоскута (полного и частичного) (отношение шансов, 8,30; 95% доверительный интервал, 1,91-36,00; P = 0,005) и расхождения лоскута (отношение шансов 3,46; 95% доверительный интервал 1,05-11,36; P = 0,041) значительно увеличилось. Таким образом, автор предлагает помимо общего времени, затраченного на оперативное вмешательства, учитывать фактор риска, связанный с затратой времени на выполнении одного сосуда

[4]

Также группой исследователей во главе с Paulo-Roberto Cardoso Ferreira был выделен такой важный интраоперационный фактор, как метод применимой анестезии. В данном исследование было доказано, что анестезия, которая не содержит в своём составе опиоидов, снижает риск осложнений при микрососудистой реконструкции свободной лоскутной пластикой головы и шеи. В данном исследовании использовались два различных подхода к тотальной внутривенной анестезии: подход на основе ремифентанила и мультимодальный подход с использованием опиоидов, который, в свою очередь, делится на подгруппу без использования опиоидов (OFA). Авторами были изучены все случаи, проведенные в период с 2015 по 2022 год, в том числе 107 пациентов с операцией в области головы и шеи. При анализе данных наблюдалось значительное снижение общего числа осложнений (53,3% против 78,9%, р = 0,012), продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (3,43 ± 5,51 дней против 5,16 ± 4,23 дней, р = 0,046), продолжительности послеоперационной искусственной вентиляции легких (67 ± 107 часов против 9 ± 38 часов, р = 0,029) и потребности в послеоперационных вазопрессорах (10% против 46.6%, p = 0,001) в группе OFA (по сравнению со всеми остальными пациентами). Таким образом, при анализе проведенного исследования и полученных результатов, авторы сошлись во мнении, что анестезия, не содержащая в своём составе опиодов, наиболее благоприятно влияет на приживление свободного реваскуляризованного лоскута в реципиентой зоне и рационально учитывать данный фактор риска при выборе тактики анестезиологического пособия во время оперативного вмешательства

[5]

Henry Miller соавт. при исследовании, проведенном с 2015 по 2020 года, исследовали 155 пациентов, которым было произведено микрохирургическое вмешательство с применением свободного реваскуляризованного лоскута (160 операций). Среди них 50/160 (31%) были пересажены пациентам, которые принимали опиаты, как минимум в течение 3-х месяцев перед операцией. Благодаря проведенному многофакторному анализу миллиграммовый эквивалент морфина заменял дозу опиоидов, данный фактор напрямую связан с осложнениями при закрытии раневого дефекта реваскуляризованным лоскутом (отношение шансов (ОШ) 1,011, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,003–1,020, р<0,01), частичным потеря лоскута (ОШ 1,010, 95% ДИ 1,003–1,019, р<0,01) и инфекции в месте операции (ОШ 1,017, 95% ДИ 1,007–1,027, р<0,01). Таким образом, авторами было доказано, что прием морфина напрямую влиял на риск отторжения свободного лоскута в послеоперационном периоде

[6]

В своём исследовании Chih-Jun Lai и соавт. Отмечает такие факторы риска, как интраоперационные, в частности длительность анестезии, время проведенной операции, количество вливаемой жидкости в т.ч эритроцитарной массы. Так и предоперационные: возраст, пол, сопутствующие заболевания (в т.ч сахарный диабет), а также зависимость от курения и алкогольную зависимость. Авторами выявлена взаимосвязь между длительностью анестезии и риском возникновения послеоперационных лёгочных осложнений (ПОЛО). За время в период с января 2009 года по декабрь 2019 года было проанализировано 993 пациента. Для сравнения пациентов авторами была предложена классификация тяжести послеоперационных лёгочных осложнений, данная классификация включала 4 степени тяжести от лёгких незначительных осложнений, таких как сухой кашель вплоть до тяжёлой дыхательной недостаточности, с постоянным применением ИВЛ. По результатам исследования данные получились следующими: частота возникновения ПОЛО составила 25,8% (256 пациентов); из них у 206 пациентов (20,7%) были ПОЛО II степени, у 29 (2,9%) — ПОЛО III степени и у 21 (2,1%) — ПОЛО IV степени. В течение 15 дней после операции было зарегистрировано 246 случаев возникновения послеоперационных легочных осложнений, а вероятность их отсутствия в течение 15 дней составила 75,2%. При помощи регрессивного анализа авторами было доказано, что к статистически значимым факторам риска относились: возраст (отношение шансов [OR]: 1,0; 95% доверительный интервал [ДИ]: от 1,0 до 1,1, p <0,0001), пол (OR: 0,5; 95% ДИ: от 0,3 до 0,9, p = 0,034), анамнез курения (OR: 0,6, 95% ДИ: от 0,5 до 0,8, p = 0,001), стадия опухоли (стадия I: эталонная; стадия II: 3,3, p = 0,019; III стадия: 4,4, p = 0,002; IV стадия: 4,8, p = 0,002), CCI ≥4 (OR: 2,3; 95%ДИ: 1,7-3,0, p < 0,001), ASA >2 (OR: 1,64, 95% ДИ: 2,13-2,18, p = 0,001), переливание эритроцитарной крови (OR: 1,1, 95% ДИ: 1,0-1,1, p = 0,009), прием дофамина (OR: 3,0; 95% ДИ: 1,3-6,7, p = 0,009) и применение лабеталола (ОШ: 1,4, 95% ДИ: 1,0-1,9, p = 0,04). Помимо этого, к факторам высокого риска несостоятельности лоскута авторы относили более поздние стадии опухолейтадия (I: эталонная; стадия II [OR]: 3,3, p = 0,019; стадия III [OR]: 4,4, p = 0,002; стадия IV [OR]: 4,8, p = 0,002), пожилой возраст (OR: 1,0; 95%ДИ: от 1,0 до 1,1; p < 0,001) и степень ASA > 2 (OR: 1,4; 95%ДИ: от 1,1 до 1,9; p = 0.020)

[7]

В исследованиях, проведенных Quentin Hennocq и его коллегами, по поводу прогностических факторов несостоятельности лоскутов в области головы и шеи, приведено мультифакторное влияние факторов риска. Автор отмечает, что при их наблюдении среди 307 свободных лоскутов, пересаженных 274 пациентам. Возраст, риск сердечно-сосудистых заболеваний, история лучевой терапии, тип лоскута, тип артериального анастомоза и продолжительность ишемии не были статистически связаны с риском отторжения лоскута. При многофакторном анализе венозный анастомоз с передней яремной веной или верхней щитовидной веной был связан с повышенным риском отторжения лоскута, например при интраоперационной или послеоперационной ревизии анастомозов. Таким образом, автор отмечает значимость выбора венозного анастамоза, и его непосредственное влияние на состоятельность свободного лоскута при операциях на голове и шеи

[8]

Bollig C.A. и соавт. считают, что нерациональный выбор лоскута также является фактором риска, его непреживления. В данном исследовании авторами приведено сравнение использования малоберцового, кожно-мышечного лоскута с предплечья и лоскута, взятого с лопатки. За период с января 2005 по декабрь 2019 года было выполнено 1022 операции. Среди них 510 случаев использования малоберцового лоскута (49,9%), 376 случаев использования кожно-мышечного лоскута с предплечья (36,8%) и 136 случаев использования лоскутов с лопатки (13,3%). При использовании данных типов лоскута время операции также получилось разным. Среднее время операции при использовании кожно-мышечного лоскута с предплечья составило 527 [467-591] минут; малоберцового, 592 [507-714] минут; лоскута, взятого с лопатки, 691 [610-816] минут), фактор риска увелечения операционного времени был статистически значимым. При контроле малоберцового исследования (aOR 2,47; 95% ДИ 1,36-4,51) и лоскута, взятого с лопатки (aOR 2,95; 95% ДИ 1,37-6,34) риск потери лоскута был выше, чем при кожно-мышечном лоскуте. По сравнению с кожно-мышечным лоскутом, малоберцовый лоскут (aOR 1,77; 95% ДИ 1,07-2,91) и лопаточный лоскут были связаны с большим риском развития

[9]

Spoerl S. и коллеги также сходятся во мнении, что нерациональный выбора лоскута для использования в микрохирургической операции, предшествующая лучевая терапия и ревизия сосудистого анастомоза являются факторами риска развития послеоперационных осложнений, в т.ч не состоятельности лоскута. Данное исследование проводили в период с 2009 по 2018 год. В ходе анализа было выявлено, что большой кожно-мышечный лоскут грудной мышцы является наиболее часто используемый лоскут на сосудистой ножке. По результатам исследования общий показатель успешности лоскута составил 90%, при этом лоскут лучевой кости предплечья оказался наиболее надежным (93%) при реконструкции головы и шеи. Предшествующая лучевая терапия (ЛТ) и интраоперационная ревизия сосудистого анастомоза во время первичной операции значительно ухудшили исход трансплантации с показателем успеха 91,8% (без ЛТ) против 83,7% (RT) соответственно

[10]

Помимо всего прочего, Майер С. и его сооавторы в своем исследовании отмечают влияние прямой зависимости дозы лучевой терапии на приживаемость свободного лоскута после оперативного вмешательства на челюстно-лицевой области. Значительные изменения в гистологическом строение сосудистой стенки, а именно отслоение интимы и утолщение медиума, при использовании лучевой терапии дозировкой 60–70 гр, что приводило к полной или частичной потери трансплантанта, в то время как при облучении от 40 до 50 гр не приводило к изменениям в строении стенки сосудов. Если при облучении от 40 до 50 Гр успех составлял 94% у пациентов, то у пациентов, которые получали облучения дозировкой от 60 до 80 Гр процент успеха составлял 84%. Это доказывает такой фактор риска на приживаемость трансплантанта, как зависимость применяемой дозы лучевой терапии при трансплантации лоскута в область головы и шеи

[11]

Одним из часто встречающемся осложнением является венозный тромбоз, который возникает в результате нарушения перфузинно-гемостатического отношения. Соответственно, венозный тромбоз можно трактовать как один важнейших факторов риска несостоятельности лоскута после оперативного вмешательства. Венозный тромбоз может быть вызван техническими факторами, к примеру нераспознанное повреждение интимы сосудов (неадекватное выравнивание соединительного диска, шов задней стенки сосуда), сдавление сосуда или его перегибы, что приводит к образованию тромба в сосуде и его ишемии, которая способствует омертвению лоскута. Чеунг К. и соавторы предполагают, что антитромбические средства могут не улучшать выживаемость, так как отсутствуют четкие согласия по антитромбическим рекомендациям. Это связано с наличием сопутствующих заболеваний у пациентов и разнообразия применяемых лоскутов

[12]

Помимо всего прочего, причинами гибели свободного лоскута являются такие факторы, как механическое сдавливание из-за перевязки или позиционирования, спазма сосудов из-за гиповолемии, боли респираторного алкалоза, артериовенозный тромбоз, недостаточность венозного дренажа, отёк лоскута по причине чрезмерного использования кристаллоидов/ гемодилюции, высвобождение гистамина. Факторы, связанные с анестезией, которые влияют на стабильность центральной гемодинамики и на региональный кровоток. Из этого можно сделать вывод, что причиной несостоятельности лоскутов является недостаточный приток крови к лоскуту. Госвами Ю. и др сообщили о предотвращении локального вазоспазма при помощи артериальных вазодилататоров (нитропруссид натрия)

[13]

Несостоятельностью свободных лоскутов может быть причина наличия у пациентов гетерозиготной тромбофлебилией по лейденскому фактору V (hFVL). В периоде с 2009 по 2018 года проводилось исследование у 15 пациентов с гиперкоагуляцией с hFVL, которым была выполнена 23 операцией с использованием свободных лоскутов. Операции были сгруппированы в лоскуты с установленными диагнозами до операции (группа А) и лоскуты с неизвестными диагнозами до операции (группа В). Группа А составляло 14 операций, группа В составляло 9 операций. Частота интраоперационных тромбозов лоскутов составила 9% (n = 2), тогда как общая частота послеоперационных тромбозов лоскутов составила 43% (n = 10). Соответствующие показатели спасения составили 100% (n = 2/2) при интраоперационных и 40% (n = 4/10) при послеоперационных тромбозах ножки. В сумме было утрачено пять свободных лоскутов (22%). При анализировании результатов выяснилось, что у лоскутов с неподтвержденным диагнозом до операции риск развития тотальных некрозов был в десять раз выше (потеря лоскутов в группе B = 4/9 по сравнению с группой A = 1/14; ОШ: 10,4; 95% ДИ 1,0, 134,7; р = 0,03)

[14]

Так как одним из важных факторов риска является длительность оперативного вмешательства, то можно также говорить о таком факторе, как участие в оперативном вмешательстве двух оперирующих бригад, благодаря которому укорачивалось длительность операции и объем вливаемой жидкости во время операции. Такое исследование было описано Яламанчи П. и его соавторами. Не было выявлено клинически значимых различий в клинико-патологических, демографических характеристиках пациентов и выборе реконструкции свободным лоскутом на основе подхода интраоперационной хирургической бригады среди 733 случаев. Средний возраст (SD) составил 58,7 (12,4) года, 514 человек были мужчинами (70,1%). Касательно операционных и послеоперационных переменных, то между тремя различными методами наблюдалась разница в потребностях интраоперационной жидкости и во времени операции: комплексный подход с участием двух бригад продемонстрировал среднее сокращение времени операции примерно на 2 часа (η2 = 0,871; 95% ДИ 0,852-0,887; среднее [SD] время операции = 541 [191] минуте для подхода с одним хирургом, 399 [175] минут для комплексного подхода с участием двух бригад и 537 [200] минут). для раздельного подхода с участием двух групп) и снизить потребность в жидкости более чем на 1 л (η2 = 0,790; 95% ДИ 0,762-0,817)

[15]

Не редким фактором риска послеоперационных осложнений является сахарный диабет, одна из самых сопутствующих патологий. Чанг С.Н. и другие провели мета-анализ англоязычных статей, которые сравнивали серию осложнений у пациентов страдающих СД и не страдающих СД, которым были выполнены трансплантации свободными лоскутами в области головы и шеи. В двадцати семи статьях было представлено 14 233 реконструкции с использованием свободных лоскутов челюстно-лицевой области, и для окончательного анализа была включена подгруппа из 2329 анализов, включая случаи сахарного диабета. Общее количество послеоперационных осложнений (ОР = 1,194, р < 0,001; OR = 1,506, р = 0,030) и хирургических осложнений (ОР = 1,550, р = 0,001; OR = 3,362, р < 0,001) увеличилось у пациентов страдающих СД. Недостаточность, некроз свободных лоскутов (RR = 1,577, p = 0,001; OR = 1,999, p = 0,001) и инфекции в месте операции (OR = 2,414, p < 0,001) в том числе были увеличены у пациентов с сахарным диабетом, из этого следует, что наличие такого сопутствующего заболевания, как сахарный диабет, увеличивает риск осложнений при реконструкциях головы и шеи свободным лоскутом

[16]

Mathew P. Caputo и соавт. также одним из ключевых предоперационных факторов риска, считают наличие в анамнезе сахарного диабета. По данным исследования 272 результатов из Pubmed и 559 результатов из Embase авторами было выбрано 16 исследований для включения в обзор. Мета-анализ показал, что СД был связан с увеличением частоты несостоятельности лоскута (отношение рисков [ОР] = 1,83, 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18-2,85; Р = 0,007) и местных осложнений (ОР = 1,87, 95% ДИ, 1,24-2,80; Р < 0,00001)

[17]

Nadjib Dastagir и соавт, провели ретроспективное исследование для оценки влияния интраоперационного использования вазопрессоров на результаты свободной пересадки лоскутов, а также зависимость влияния сопутствующих заболеваний на развитие послеоперационных осложнений. По результатам исследования было выявлено, что наличие у пациентов сопутствующих заболеваний значительно повышали риск частичного некроза лоскута. Данное исследование проводилось в период с 2006 по 2021 год. Средний возраст пациентов, получавших вазопрессоры (норадреналин) интраоперационно, в этом исследовании составил 61,2 года (диапазон: 20–79 лет) и 51,5 года (диапазон: 19–77 лет) у пациентов, не получавших вазопрессоры. 40% исследуемых пациентов были женщинами, а 60% — мужчинами. Средняя оценка по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) была сопоставима в группах с применением и без применения вазопрессоров: у пациентов без применения вазопрессоров она составила 2,32 балла по сравнению с 2,63 баллами в группе с применением вазопрессоров. При изучении общей популяции пациентов значимого увеличения риска при использовании вазопрессоров и частичном некрозе лоскута не было статистически значимым. (ОШ: 1,265, 95% ДИ: 0,509–3,144, p=0,613). При стратификации пациентов по одному сосудистому заболеванию и применению вазопрессоров были обнаружены значительные изменения. При обследовании пациентов с двумя или более сосудистыми заболеваниями авторами было обнаружено значительное повышение риска развития частичного некроза лоскута (ОШ: 3,882, 95% ДИ: 1,266-14,752, p=0,046). Таким образом, авторы доказали, что количество сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний прямо пропорционально количеству послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности реваскуляризованого свободного лоскута

[18]

Также в своей работе Z-Hye Lee и др. выделяет такой фактор риска непреживления свободного реваскуляризованного трансплантата, как размер пересаживаемого лоскута. На основании ретроспективного анализа 806 реконструктивных операций на нижних конечностях в период с 1979 по 2016 год, были получены следующие результаты: 393 пациентам было выполнено микрохирургическое оперативное вмешательства по поводу свободной пересадки тканей на нижней конечности. Среди них использовано 229 лоскутов (58,2%) размером менее 250 см2Missing Mark : sup и 164 лоскута (41,7%) размером более 250 см2. С помощью ROC-анализа и расчета индекса Юдена было доказано, что 250 см2 (AUC 0,651) является пороговым значением для выполнения данного вида операций, благодаря этому удаётся спрогнозировать исход состоятельности пересаживаемого реваскуляризованного трансплантата. Увеличение предельного значения размера лоскута влечет за собой значительное увеличение числа осложнений и повышение риска несостоятельности данного трансплантата

[19]

Малоберцовый реваскуляризованный лоскут в настоящее время является «золотым стандартом» при выполнении микрохирургических оперативных вмешательств, вследствие чего его востребованность в нём возрастает и напрямую связана с анализами факторов риска. Так, Ching-En и др. в своём исследовании проводимом в период с 2011 по 2020 сравнивают частоту отторжения лоскута у 155 пациентов, в том числе и с сопутствующими состояниями, в частности с диабетом. А также доказывают, что выбор реципиентной зоны донорской ноги является статистически незначимым фактором. Частичный некроз лоскута кожи коррелировал с диабетом, а не с латеральностью выбранного донорского участка

[20]

Philip R. Brauer и соавт. выделяет такой фактор риска, как использование анастомотических соединительных устройствами при микрососудистой реконструкции. Данное исследование проводилось в период с 2011 по 2021 год. Все данные были получены из базы данных MAUDE. За всё время исследования было зарегистрировано 293 нежелательных явления, связанных с устройствами для наложения анастомозов. Среди данных явлений было выявлено, что у 91 (31,%) пациента произошла травматизация в месте использования данных устройств, а у 239 (81,6%) неисправность данных устройств. Самым частым послеоперационным осложнением являлись тромбоз / гематома (n = 38; 41,8%), травма неуточненная (n = 31; 34,1%) и неспособность наложить анастомоз (n = 13; 14.3%). Наиболее распространенными неисправностями были устройства, работавшие не так, как ожидалось (n = 74; 31,0%), проблемы с подключением (n = 41; 17,2%) и перекрученный/согнутый материал (n = 19; 7,9%). Таким образом, авторами было доказано, что неблагоприятные последствия в основном были связаны с нарушением работы данных устройств, что, в свою очередь, могло привести к нарушению кровоснабжения лоскута и его некрозу

[21]

Лиян Т. и его соавторы выделяют такой фактор, влияющий на несостоятельность свободного лоскута, как психосоциальных условий пациентов. В исследовании участвовали 95 пациентов различных социальных групп. У пациентов, которые имели возможность проходить физиотерапию и соблюдали все необходимые врачебные назначения, частота послеоперационных осложнений, а именно отторжение лоскута, наблюдалась реже, нежели у тех, кто соблюдал рекомендации врача в не полном объеме

[22]

В своём исследовании Sarah E. Diaddigo и соавт. провели масштабное изучение катастрофических микрохирургических осложнений (КМО) в период с 2012 по 2021 год. За время исследования было проанализировано 22839 историй болезни. Все документы были взяты из базы данных American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Среди них у 785 (3,44%) пациентов было выявлено 1043 случая КМО, в том числе у 99 (0,43%) пациентов итогом являлся летальный исход. По данным исследования, наиболее распространенными были легочные осложнения, связанные с длительной дыхательной недостаточностью и тромбоэмболией легочной артерии. Независимыми факторами риска: возраст, мужской пол, недостаточный вес, длительное время операции, класс III или выше по классификации ASA, классификация раны как неочищенной, а также сопутствующие заболевания, такие как диабет, гипертония, хроническая обструктивная болезнь лёгких, одышка, метастатический рак и зависимость от аппарата искусственной вентиляции лёгких. У пациентов с КMO выписка из больницы в среднем задерживалась на 10 дней. Многофакторный регрессионный анализ показал, что реконструкции головы и шеи были связаны с повышенным риском КMO (ОШ 4,96; p < 0,0001). В сравнении с предыдущим масштабным исследование. Проводимым в период с 2006 по 2011 год наблюдалась тенденция к снижению частоты осложнений от сердечно-сосудистой патологии, но незначительно увеличился показатель 30-дневной смертности

[23]

Dina Levy-Lambert и др. в своём исследовании отмечают прямую взаимосвязь такого фактора риска, как сердечная недостаточность и возникновение послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. С помощью базы данных American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, авторы проанализировали 1895 пациентов, которым была произведена пересадка реваскуляризованного малоберцового трансплантата. Среди всех пациентов 34 страдали хронической сердечной недостаточностью. При многофакторном анализе застойная сердечная недостаточность была независимо связана с увеличением сердечно-легочных осложнений (инфаркта миокарда, остановки сердца, пневмонии, повторной интубации и неудачного отключения от аппарата ИВЛ) (ОШ 3,92; 95% ДИ от 1,53 до 9,12), септических осложнений (ОШ 4,65; 95% ДИ от 2,05 до 10,02) и продолжительности пребывания в стационаре (β 0,37; 95% ДИ от 0,01 до 0,72)

[24]

В связи с тем, что пациенты, которые страдают от сердечно-сосудистых патологий, в большинстве случаев принимают антикоагулятные препараты, как в качестве профилактики, так и в качестве лечения, Kuan-Ying Wang и соавт. провели исследование зависимости приёма данных препаратов и риска развития послеоперационных осложнений, в том числе и нестостоятельности свободного реваскуляризованного лоскута. При исследовании базы данных Taiwan's National Health Insurance Research Database, было проанализировано 21 548 историй болезни пациентов с раком головы и шеи. У 883 (4,1%) пациентов наблюдалась несостоятельность реваскуляризованного свободного лоскута. Прием аспирина, клопидогрела, урокиназы, простагландина (PGE1), низкомолекулярного гепарина напрямую влияли на несостоятельность свободного лоскута. По результатам исследования прием данных антикоагулятных препаратов имел следующие показатели при оценки риска несостоятельности свободного реваскуляризованного лоскута: аспирин (отношение шансов 1,22; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05–1,42; Р = 0,01), клопидогрел (отношение шансов 2,78; 95% ДИ 1,58–4,87; Р < 0,001), применение урокиназ (отношение шансов 6,80; 95% ДИ, 4,73–9,78; P < 0,001), использование PGE1 (отношение шансов 16,52; 95% ДИ 3,78–72,23; Р < 0,001), применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) (отношение шансов 3,59; 95% ДИ 2,23–5,81; Р < 0,001) Прием данных препаратов коррелирует с несостоятельностью свободного лоскута. Среднее время восстановления перфузионных отношений свободного лоскута при приеме антикоагулятных препаратов составляет 14,3 часа, что значительно выше, чем успешное восстановление перфузии свободного лоскута, у пациентов, не принимающих на постоянной основе антикоагулятные препараты (12,3 часа, независимый t-критерий, P < 0,001)

[25]

Кроме того, одним из основных факторов риска среди сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, Chengli Wang и др авторы выделяют наличие ишемической болезни сердца в анамнезе. В ходе исследования, проводимом в период с 2018 по 2020 было проанализировано 850 пациентов, среди которых 125 (14,71%) пациентов имели послеоперационные осложнения, из которых у 101 (11,88%) пациента развились хирургические осложнения, у 29 (3,41%) пациентов развились медицинские осложнения и у 5 (0,59%) пациентов развились как хирургические, так и медицинские осложнения. Полный некроз лоскута наблюдался у 11 (1,29%) пациентов. По результатам многофакторного анализа было обнаружено, что несколько факторов риска, в том числе послеоперационная госпитализация в отделение интенсивной терапии, ишемическая болезнь сердца, послеоперационная лучевая терапия и типы лоскутов, которые коррелировали с послеоперационными осложнениями

[26]

3. Заключение

Анализ литературы показывает, что большинство авторов выделяют три основные группы факторов риск гибели реваскуляризированных трансплантатов: предоперационные, интраоперационные, послеоперационные. Данные факторы стоит всегда учитывать и грамотно анализировать перед выполнением оперативных вмешательств по поводу пересадки реваскуляризованного трансплантата для того, чтобы снизить риски развития послеоперационных осложнений и улучшить реконвалесценцию пациентов.

Стоит отметить, что многие научные сотрудники продолжают разрабатывать новые стандарты оценки факторов риска. Таким образом, данная тема остается актуальной на сегодняшний день, что способствует совершенствованию оценки уже имеющихся факторов риска и выявлению новых.   

The additional file for this article can be found as follows: