1. Введение

Техника корневого щита – способ имплантации, название которого происходит от Socked Shield или Root Membrane – что означает «луночная» или «корневая» мембрана. Однако лучше всего суть данного вмешательства отражает термин PET (partial extraction therapy) – процедура, характеризующаяся частичным удалением корня зуба

[1][2][1]

Исследования результатов применения данной технологии стали актуальными в связи с тем, что при других методиках на горизонте 10–15 лет у большинства пациентов и в связи с тонкой вестибулярной пластинкой появляются значимые имплантат-зависимые осложнения – остеопороз кости в месте контакта с металлической или даже керамической частью имплантата, отторжение имплантата

[3]

Целью имплантации является сохранение жевательной функции, а также приемлемый эстетический результат, что особенно важно для передней группы зубов

[4]

Этого можно достичь при хорошей остеоинтеграции имплантата в костный гребень. Важным фактором стабильности имплантата является хорошее питание тканей, служащих опорой для него

[1][2][3][5]

Это приводит к истончению пучковой кости. Пучковая кость – особый слой костной ткани, формирующейся в области пародонта. Его толщина в среднем составляет 1 миллиметр. При экстракции зуба происходит повреждение ткани пародонта, вследствие чего пучковая зона атрофируется

[6]

Истончение пучковой зоны приводит к провокации вестибулярной костной ткани. При этом опорная функция костного гребня обеспечивается вестибулярной пластинкой

[7]

Существует несколько типов вестибулярной пластинки. В 75–80% случаев толщина вестибулярной стенки составляет менее 1 миллиметра. Получается, что лишь у 20% пациентов при имплантации с применением классических методик удается достичь высокой свободы от имплантат-зависимых осложнений. По отношению к остальной когорте пациентов необходимо применять методики, при которых нет дополнительной провокации вестибулярной зоны кости

[8]

К независимым факторам успешной имплантации относят:

1) толщину костной ткани вокруг всего поперечного сечения имплантата не менее 2 миллиметров

[9]

2) прикрепление к кости кератинизированной десны

[10]

3) достаточную толщину десны (по некоторым данным – более чем в 1,5 раза толще, чем вокруг собственного нативного зуба)

[11]

4) соблюдение двойного переключения платформ (наличие переключения на кости и переключения на мягких тканях или S-образный профиль прорезывания)

[12]

5) оптимальную ортопедическую конструкцию

[9]

Для успешной имплантации при одномоментном протезировании или протезировании после экстракции зуба следует опираться на анатомические особенности для прогнозирования наилучшего хирургического результата. Для этого предлагается использовать «правило 6 треугольников»

[8]

1. Толщина вестибулярной костной стенки.

Для долгосрочной стабильности десневого края необходим достаточный объем костной ткани как по толщине, так и по высоте.

Одни авторы утверждают, что толщина вестибулярной пластинки не должна быть меньше 1,8 мм, другие – от 2 мм.

В данном вопросе крайне важна правильная предоперационная оценка толщины вестибулярной пластинки. При этом крайне важно опираться не на данные прицельных рентгеновских снимков. Золотым стандартом в оценке костной ткани перед имплантацией является именно КЛКТ с трехмерной визуализацией

[13]

В одном из исследований показано, что при использовании рентгеновских прицельных снимков имеется достаточно высокий риск неправильной установки имплантата в лунку, у которой вестибулярная костная стенка отсутствует.

В такой ситуации срок службы имплантата не превышает 10 лет, при этом свобода от периимплантита, оголения шейки имплантата находится на уровне 70%, свобода от пластики десны при оголении имплантата – 60%

[14]

Фактором, позволяющим добиться хорошего результата имплантации, является сохранение оптимальной анатомии костного дефекта

[13][15]

2. Первичная стабильность (достаточное «заякоривание»)

[2]

3. Дизайн имплантата – стоит отдавать предпочтение имплантатам небольшого диаметра с хорошей способностью к остеоинтеграции

[4]

4. Биотип десны.

При тонком биотипе десны есть склонность к рецессии. Согласно исследованиям, технология классической направленной костной регенерации не работает, что приводит к частому развитию имплантат-зависимых осложнений

[1]

При проведении кадаверных исследований было показано, что тонкий биотип десны ассоциируется с толщиной кортикальной вестибулярной пластинки менее 1 миллиметра, что является трудностью при проведении имплантации

[16]

5. Двойное переключение платформ

[12]

При этом большинство факторов удается соблюсти при использовании техники корневого щита

[8]

В настоящее время продолжается поиск методов улучшения отдаленных результатов одномоментной имплантации, особенно у пациентов с анатомически тонкой вестибулярной пластинкой (данная когорта составляет чуть меньше 90% кандидатов на имплантацию зуба, у остальных 10% профилактика «ослабления» вестибулярной пластинки за счет атрофии пучковой костной ткани также важна)

[3]

Использование техники корневого щита является наиболее перспективной методикой и требует изучения отдаленных результатов имплантации в сравнении с классическими методиками

[15]

Цель данного обзора заключается в систематизации имеющихся на данный момент данных о технике и результатах имплантации с использованием методики корневого щита.

2. Основная часть

Данный литературный обзор не является систематическим. В нем собраны актуальные данные по теме протезирования зубов с использованием современной методики корневого щита. Отмечены анатомические особенности, предрасполагающие к развитию отсроченных протез-зависимых осложнений.

Отбор литературы проводился в базе данных PubMed, производилась сортировка по дате публикации – не ранее 2014 года. Использовались ключевые слова: «Implant Placement », «Partial Extraction Therapy», «preserve the alveolar ridge tissues», «Technique at single tooth sites to short-span», «dental implant site development».

Принцип техники корневого щита заключается в сохранении пучковой костной ткани в вестибулярной стороне. Это достигается за счет сохранения пародонта. Пародонт в данном случае остается нетравмированным при экстракции зуба именно за счет сохранения вестибулярной части корня [2].

В одном из исследований продемонстрировано, что даже частичное сохранение пучковой костной ткани и пародонта обеспечивает нормальную васкуляризацию вестибулярной зоны, при этом сохраняется полноценное питание мягких тканей [16].  

Кроме того, при технике корневого щита происходит установка имплантата в направлении небной пластинки, которая по статистике почти всегда является более массивной и обеспечивает хорошую стабильность [4].

Также сохранение корневого щита предупреждает провокацию вестибулярной стенки на прорыв. При создании костного дефекта и установке имплантата он (имплантат) часто идет по пути наименьшего напряжения тканей, вследствие чего прорывает вестибулярную пластинку и часто находится непосредственно под слизистой вестибулярной части полости рта. К слову, в таких случаях чаще всего стабильность имплантата обеспечивается только за счет опоры его на рядом лежащие корни собственных зубов [4].

2.1. Классическая методика корневого щита с удалением небной части корня вместе с апексом

Она включает [1]:

1. Удаление коронки зуба, сравнение ее с уровнем десны.

2. Препаровка корня в поперечном направлении с оставлением апекса на небной стороне.

3. Удаление небной части корня вместе с апексом.

4. Истончение вестибулярной стенки шаровым бором с оставлением толщины корневого щита не менее в 1-1,5 мм. При этом длина корневого щита должна занимать 2/3 от корня.

5. Удаление наддесневой части корневого щита до уровня вестибулярной пластинки (с помощью торцевого бора) [16].

6. Создание уступа Шемфера путем истончения корневого щита шаровым буром. При этом абатмент не должен касаться корневого фрагмента. При отсутствии достаточного уступа абатмент в пространстве между коронкой и корневым щитом оказывается достаточно тонким, что сказывается на его прочности. Также при отсутствии уступа нет двойного переключения платформ.

7. Заполнение костной стружкой пространства между коронкой и десной. Данная манипуляция создает дополнительные условия для прорастания костной ткани в области шейки.

2.2. Методика корневого щита с безопасной препаровкой апекса

При расположении корня близко к вестибулярной стенке необходимо более прецизионно препарировать апекс – не оставлять его на небной стороне, а постепенно снимать ткань с помощью шарового бура. Последовательность действий при модифицированной методике корневого щита включает:

1. Прохождение до апекса с помощью Gates Glidden Drill под контролем рентгеновского снимка или апекс-локатора.

2. Фиксация длины корня.

3. Бурение корня на всей его глубине, установка бура в апексе, увеличение амплитуды при бурении от апекса к коронке.

4. Формирование борозды.

5. Выламывание небной стенки.

6. Удаление вестибулярной части апекса большим шаровидным буром от апекса к коронке под контролем пальца, установленного в преддверии.

7. Выполнение контрольного рентгеновского снимка.

8. Удаление фрагмента корня до уровня вестибулярной пластинки (с помощью торцевого бора).

При обеих методиках нельзя использовать большое количество абатмента и отдавливать мягкие ткани. Для этого важно индивидуализировать форму коронок [8].

2.3. Осложнения при технике корневого щита

Самым частым осложнением при методике корневого щита является экспозиция корневого щита [3].

Это возможно при оставлении слишком большого костного фрагмента с экспозицией корневого фрагмента. Выделяют как внутреннюю, так и наружную экспозицию. Наружная экспозиция корневого щита характеризуется визуализирующейся из-под десны корневой тканью, внутренняя – при только при снятии коронки.

Наружную экспозицию необходимо ликвидировать после отсепаровки гингивального лоскута, если же имеется только внутренняя экспозиция, то устранить ее можно с помощью торцевого бура [1].

Перелом корневого щита возможет в тех случаях, если имплантат отдавливает его (ошибка в формировании костного дефекта). Помимо перелома, также наблюдается и смещение корневого щита. Для того чтобы избежать данных проблем, необходимо убедиться, что корневой щит не касается костного имплантата.

По статистике, неудача с имплантатом связана не с корневым щитом, а с недостаточной первичной стабильностью имплантата.

3. Заключение

1. Достаточно большая когорта пациентов, поступивших на одномоментную имплантацию, имеет анатомические предпосылки к потере стабильности имплантата в передней группе зубов.

2. Это связано с достаточно тонкой вестибулярной пластинкой (менее 1 мм).

3. При имплантации происходит нарушение кровоснабжения костной ткани (пучковой зоны) вследствие травматизации пародонта. Это приводит к истончению пучковой зоны, потери опороспособности костного гребня.

4. Использование техники корневого щита позволяет сохранить вестибулярную часть пародонта интактной (так как часть корня сохраняется). На примере многих экспериментальных и клинических исследований продемонстрировано, что выполнение техники корневого щита является достаточно надежным и дает высокую стабильность имплантата.

5. Следует продолжить изучения методики корневого щита, оценить кривую обучаемости и разработать новые методики, подходящие под индивидуальные особенности анатомии пациента.

6. Современная техника с «безопасной» препаровкой апекса позволяет снизить травматизацию вестибулярной части корня, предотвратить его выламывание, что, вероятно, в отдаленном периоде будет ассоциироваться с лучшим функциональным результатом.

The additional file for this article can be found as follows: