1. Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из ключевых факторов, определяющих уровень инвалидизации и смертности среди населения, включая Россию и другие страны мира [1]. В 2017 году было проведено исследование (РЕГИОН–ИМ) и установлено, что подавляющее большинство случаев было связано с нестабильной стенокардией, которая составляла 49,3% от общего числа случаев. Инфаркт миокарда занимал второе место с долей 39,6%, в то время как повторный инфаркт миокарда представлял собой 6% от общего числа случаев острой ИБС.

Артериальная ригидность и артериальная гипертензия (АГ) являются взаимозависимыми параметрами в рамках патофизиологических процессов [2]. Стойкое повышение артериального давления может приводить к нарушениям структурной и функциональной целостности артериальной стенки в результате механического стресса, эндотелиальной дисфункции, усиления воспалительных реакций, оксидативного стресса и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [3]. АГ способствует повышению уровня синтеза коллагена и акселерации процессов деградации эластиновых волокон, что приводит к снижению эластичности сосудистой стенки, способствует снижению адаптации артерий приспосабливаться к изменениям величины артериального давления и влечет за собой увеличение систолического и пульсового давления. Такая динамика усугубляет ригидность артерий, что приводит к формированию негативного цикла воспаления и кальцификации сосудов [4].

Исследования показывают, что повышенный риск развития острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) может быть обусловлен комплексным взаимодействием различных факторов риска [5]. Традиционные факторы риска: мужской пол, возраст, АГ, сахарный диабет, гиперлипидемия, генетическая предрасположенность и табакокурение. В последнее время научное сообщество расширило перечень факторов риска, добавив к нему окислительный стресс, воспалительные реакции, метаболические дисфункции на клеточном уровне, ассоциированные с уремией и микроальбуминурией, повышенные уровни гомоцистеина (гипергомоцистеинемия), уратов (гиперурикемия), процессы сосудистой кальцификации, анемию и нарушения функции эндотелия [6]. Эти исследования подчеркивают сложность и многоаспектность риска развития ОКС у пациентов с ХБП и акцентируют внимание на необходимости применения интегрированного подхода в диагностике и терапии данного состояния.

Цель исследования: улучшение методов диагностики сосудистой ригидности и артериальной гипертензии, цистатина С, микроальбуминурии, изучение их связи с прогнозируемыми исходами ОКС и ХБП, а также анализ влияния комбинированных антигипертензивных препаратов (индапамид/периндоприл; амлодипин/индапамид/периндоприл) на указанные факторы риска.

2. Объекты и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре Внутренних болезней ИНОКурского государственного медицинского университета на базе Курской областной многопрофильной клинической больницы. Согласовано с региональным этическим комитетом, протокол №8 от 18.10.2022 г.,

В рамках проспективного исследования была оценена эффективность лечения у 100 пациентов. Первая группа включала 27 пациентов, страдающих ИБС, АГ и нестабильной стенокардией, ХПБ 1-3 стадии. Вторая группа состояла из 28 пациентов с ИБС, АГ, ХПБ 1-3 стадии и острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) – острого инфаркта миокарда (ОИМ). Третья группа насчитывала 45 пациентов с ИБС, АГ и острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST) – ОИМ.

В рамках проведения исследования для подтверждения диагноза ИБС у участников были использованы следующие диагностические критерии: наличие в медицинской истории пациента указания на ранее перенесенные эпизоды ишемии миокарда, положительные результаты неинвазивных стресс-тестов, направленные для выявления коронарной недостаточности, а также результаты коронароангиографии, полученные при первичном приеме пациентов в региональный сосудистый центр.

Диагноз ХПБ амбулаторно был установлен у данных пациентов в течение 3-8 лет до их госпитализации в стационар. Позже диагноз был верифицирован путем расчета клиренса креатинина по формуле CKD-EPI и обнаружением маркеров почечного повреждения (Цистатин С, микроальбуминурия).

Методы исследования. В рамках проведенного научного исследования была выполнена оценка региональной жесткости артериальных сосудов. Для этого использовался метод объемной сфигмографии, осуществленный с помощью специализированного устройства VS-1500, разработанного и производимого компанией Fukuda Denshi (Япония) [13]. Были зарегистрированы и проанализированы следующие параметры:

1. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), известная также как скорость пульсовой волны в плече-лодыжечной области (baPWV), является важным биомедицинским индикатором, характеризующим системную жесткость артерий. Этот параметр измеряется путем регистрации пульсовых волн, проходящих через плечевую и большеберцовую артерии, с последующим анализом полученных данных.

2. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ), или Cardio-ankle vascular index (CAVI), представляет собой метрику, отражающую эластичность артериальных стенок.

3. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), или Ankle-brachial index (ABI), представляет собой соотношение между систолическим артериальным давлением (АД) в голени и систолическим АД в плече. Этот индекс является диагностическим показателем, отражающим наличие стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей, что может быть вызвано атеросклеротическими процессами.

4. Индекс аугментации в аорте (ИА), или Augmentation index (AIx), является относительным показателем, характеризующим отношение между первичной ударной волной, возникающей в аорте в момент повышения давления, и отраженной волной, которая регистрируется на уровне сонной артерии и плечевых артерий во время систолы. Этот индекс используется для оценки степени артериальной жесткости и может служить индикатором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Центральное систолическое и пульсовое аортальное давление (цСАД, цПАД).

Осуществлены количественные измерения концентраций следующих биохимических параметров: общего холестерина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, а также креатинина и цистатина С в плазме крови, используя метод иммуноферментного анализа. В дополнение было проведено определение уровня микроальбумина в моче. Для оценки клубочковой фильтрации был применен расчетный метод, основанный на использовании формулы CKD-EPI.

Статистический анализ данных был осуществлён с применением программного обеспечения StatTech версии 4.1.7, разработанного ООО «Статтех» (Россия, 2024 год). Для проверки гипотезы о нормальном распределении количественных данных применялся критерий Шапиро-Уилка. В случае подтверждения нормального распределения, данные описывались с использованием средних арифметических значений (M), стандартных отклонений (SD) и границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В противном случае, когда нормальное распределение не подтверждалось, использовались медиана (Me) и нижний (Q1) и верхний (Q3) квартиль для описания данных.

Категориальные переменные представлялись в виде абсолютных частот и процентных долей. Для сравнения двух групп по количественному показателю с нормальным распределением и равными дисперсиями применялся t-критерий Стьюдента.

Анализ процентных долей в контексте многопараметрических таблиц сопряженности производился с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Статистическая значимость различий определялась при уровне значимости p < 0,05.

3. Основные результаты и их обсуждение

В ходе проведенного исследования было выявлено, что в 3 группе по уровню креатинина (115,20 [97,00; 128,00] мкмоль/л), систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) (158,00 [133,00; 168,00] и 97,00 [86,00; 104,00] мм. рт. ст.), индекса массы тела (ИМТ) (31,80 [27,00; 33,90] кг/м²). Среди пациентов с ОКСпST при развитии ОИМ наблюдались наиболее высокие значения. Кроме того, в данной группе пациентов были зафиксированы максимальные уровни холестерина (5,94 [4,65; 6,58] ммоль/л), триглицеридов (1,78 [1,23; 2,38] ммоль/л), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (3,35 [3,00; 3,85] ммоль/л), а также индекса курения (ИК) (37,00 [5,00; 50,00]) и артериальной ригидности, измеренных с использованием R-CAVI и L-CAVI (10,00 [8,80; 11,70] и 9,90 [8,45; 11,47]). В контексте данного исследования следует отметить, что уровни цистатина C (1,67 [1,59; 1,80] ммоль/л) и микроальбумина (169,00 (79,07) мг/л) были наивысшими именно среди пациентов с ОКСпST (таблица 1).

Установлено, что пациенты с хроническим поражением почек на 3 стадии демонстрируют наиболее высокий возраст среди исследуемой популяции 62,00 [62,00; 70,50] лет. Кроме того, в этой группе наблюдались максимальные значения показателей креатинина (143,00 мкмоль/л [122,05; 166,00], САД и ДАД (169,00 [153,50; 174,00]) и 103,00 ([93,00; 116,50] мм. рт. ст.), индекса курения (21,60 [17,30; 59,50]) и показателями артериальной ригидности (R-CAVI иL-CAVI) (10,10 [9,30; 12,10] и 10,00 [9,30; 11,95]), индекса массы тела (30,90 [24,70; 36,90] кг/м²), концентрации холестерина (5,70 [4,85; 6,20] ммоль/л), триглицеридов (1,50 [1,15; 2,00] ммоль/л), липопротеинов низкой плотности (3,30 [2,85; 3,95]). Эти данные подтверждают гипотезу о наличии связи между хроническим поражением почек и повышенными уровнями биохимических маркеров, а также фактором курения и артериальной ригидности (таблица 2).

В рамках мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов, демонстрирующих признаки повышенной артериальной жесткости и значительное повышение уровня креатинина в сыворотке крови, рекомендуется применение комплекса фармакотерапевтических агентов. В частности, терапия может включать использование статинов, таких как аторвастатин в дозировке 20 мг, и антиагрегантов, включая ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг, клопидогрел в дозировке 75 мг или тикагрелор в дозировке 90 мг. Кроме того, может быть применен комбинированный антигипертензивный препарат, содержащий периндоприл, индапамид и амлодипин в соотношении 5 мг + 1,25 мг + 5 мг соответственно, с возможностью титрования дозы до 10 мг + 2,5 мг + 10 мг в зависимости от индивидуальной реакции пациента на проводимую терапию, что подтверждается литературой последних лет [7].

В то же время, при наличии у пациентов с умеренно выраженной артериальной ригидностью и с учетом скорости клубочковой фильтрации, которая является важным показателем функционального состояния почек, врачи могут выбирать в качестве терапевтического средства двухкомпонентный препарат Индапамид/Периндоприл [17]. Этот препарат также назначался с учетом индивидуальных особенностей пациента и может варьироваться в дозировке от 1,25 мг Индапамида и 10 мг Периндоприла до более высоких доз, таких как 2,5 мг Индапамида и 10 мг Периндоприла. Это позволяет врачам подбирать наиболее оптимальную дозу препарата, учитывая индивидуальные реакции организма и необходимость достижения наилучшего терапевтического эффекта [8].Это заключение было поддержано в исследованиях, проведенных Карповым Ю. А. и его коллегами в рамках проекта «Триколор» [9].

4. Заключение

Исследование подтвердило, что наличие коморбидной патологии значительно увеличивает риск осложнений и побочных эффектов при терапии, что усложняет выбор лекарственных средств и их дозировки. Клинические показатели, такие как артериальная ригидность, уровень цистатина C, микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации, могут служить важными прогностическими маркерами для предсказания осложнений и оптимизации антигипертензивной терапии. Неэффективность комбинации индапамида и периндоприла привела к переходу на трехкомпонентный препарат (амлодипин, индапамид и периндоприл), что дало положительный терапевтический результат. Также индекс массы тела и уровень липидов играют важную роль в прогнозировании результатов лечения, подчеркивая необходимость комплексного подхода к терапии пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями. Установлено, что у пациентов, страдающих от тяжелой формы никотиновой зависимости, наблюдается увеличение значений систолического и диастолического артериального давления, кроме того, выявлено повышение уровня цистатина С в сыворотке крови и концентрации микроальбумина в моче. Эти данные подтверждают значительную роль воспалительных процессов в прогрессировании сердечно-сосудистых осложнений.

The additional file for this article can be found as follows: