1. Введение

Реконструктивный этап после гастрэктомии (ГЭ) является наиболее ответственным техническим моментом операции, определяющим как ее непосредственный исход, так и отдаленные функциональные результаты, качество жизни и нутритивный статус пациента

[1][2]«»[3][4][5]. М[6][7][8]В функциональном плане DTR характеризуется более низкой частотой развития демпинг-синдрома, преимуществами в восстановлении нутритивного статуса и качества жизни в сравнении с ГЭ по Ру, однако исследований антирефлюксных свойств данной конструкции в литературе мы не обнаружили. Цель исследования – провести сравнительную оценку щелочного энтероэзофагеального рефлюкса после ГЭ при вариантах реконструкции DTR и Ру.

2. Методы и принципы исследования

Обследованы 55 пациентов после ГЭ: I группа – ГЭ с DTR (n=29); II группа – ГЭ по Ру (n=26). Сроки обследования – 3, 6 и 12 мес. после операции. Проводили эндоскопическую оценку выраженности РЭ по Лос-Анджелесской классификации

[9]GastroEsophageal Reflux Disease Questionnaire, опросник при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) [10]

3. Основные результаты

Распределение пациентов по частоте и степени эндоскопических признаков РЭ через 3 мес. после операции не имело достоверных межгрупповых различий. К сроку 6 мес. в I группе частота РЭ снизилась: А – с 31,0% до 16,7%; B – с 13,8% до 4,2%, C и D не наблюдались. В группе II уменьшения частоты РЭ не произошло: РЭ А наблюдался у 40,9% больных, B - 18,2%, по 1 пациенту (4,6%) имели РЭ C и D, различия между группами статистически значимы (p=0,047). Через 12 мес. тенденция к уменьшению частоты и тяжести РЭ отмечена в обеих группах, при этом межгрупповые различия оказались статистически не значимы.

У 7 (24,1%) пациентов I группы через 3 мес. при эндоскопическом исследовании зарегистрировано наличие желчного содержимого в просвете пищевода, в то время как во II группе – только у 1 (3,8%), различие статистически значимо (p=0,033). Явлений стенозирования анастомоза не выявлено ни у одного из пациентов в обеих группах. Состояние слизистой в области анастомоза характеризовалось довольно значительной частотой катаральных и эрозивных изменений в обеих группах, что связано с продолжающейся регенерацией анастомоза, процессами отторжения скрепок механического шва. У 27 из 29 (93,1%) пациентов I группы удалось провести эндоскоп через дуодено-энтероанастомоз, результат учитывался как положительный при визуализации большого дуоденального сосочка. У 2 пациентов устье анастомоза визуализировано, но технически провести аппарат до нисходящей части двенадцатиперстной кишки не удалось. Через 6 мес. в I группе, в сравнении с предыдущим сроком обследования, значительно уменьшилась частота обнаружения желчи в просвете пищевода – выявлено у 1 пациента (4,2%). В обеих группах сформировались по 1 случаю стенозов ЭЭА, различие частоты оказалось статистически не значимо. Следует отметить, что в обоих случаях ЭЭА формировался циркулярным аппаратом диаметром 21 мм. Оба пациента подверглись курсам бужирования анастомоза с положительным клиническим и эндоскопическим эффектом. Показатель частоты прохождения в дуоденум не изменился. В срок 12 мес. после операции заброс желчи в просвет пищевода при эндоскопическом исследовании отмечен только у 1 пациента I группы. Стенотическое сужение анастомоза сохранилось у 1 пациента I группы, и у 1 – во II группе, новых случаев стеноза не зарегистрировано. По степени выраженности изменений слизистой оболочки в области ЭЭА, так же как и при обследовании в более ранние сроки, достоверной разницы между группами не получено. Возможность эндоскопического доступа в ДПК имелась у 18 из 20 обследованных пациентов (90,0%), у двоих просвет дуодено-энтероанастомоза визуализирован, но пройти эндоскопом в просвет дуоденум и визуализировать фатеров сосок у этих пациентов не удалось, вероятно за счет анатомического расположения устья анастомоза и спаечной деформации.

Средние значения баллов по шкале GerdQ в целом и по блоку С через 3 месяца после операции в обеих группах не имели достоверных различий (табл. 1).

Доля пациентов с суммой баллов ≥8 (критерий РБ) по шкале GerdQ и ≥3 блоку С (критерий тяжелой степени ЭЭР) также не имели статистической значимости. В сроки 6 мес. также не получено статистически значимой разницы по среднему баллу по GerdQ и блоку С, различия в долях пациентов с суммой баллов ≥8 по GerdQ в целом и ≥3 по блоку С так же не достигли порога статистической значимости. Через 12 мес., аналогично обследованиям в предыдущие сроки, не отмечено статистически значимых различий при сравнении групп по среднему баллу GerdQ в целом и по блоку С, однако количество пациентов с суммой баллов ≥8 составило 1 (6,0%) в I группе и 4 (22,2%) в группе II (p= 0,017), а доля пациентов с суммой баллов ≥3 по блоку С составило в I группе 1 (6,0%), во II группе – 3 (p=16,6%) (p=0,048), т.е. межгрупповая разница по этим показателям достигла статистической значимости (рис. 1).

4. Обсуждение

Реконструкция по Ру после ГЭ остается эталонной в отношении превенции щелочного энтеро-эзофагеального рефлюкса

[3][4][5][6][7][8]Полученные результаты показали, что метод DTR характеризуется сопоставимыми с методом Ру антирефлюксными свойствами в период 3 и 6 мес. после операции, а при обследовании через 12 месяцев характеризуется даже более низкой частотой ЭЭР. 

Сопоставление с имеющимися литературными данными показало, что результаты немногочисленных исследований по вопросу щелочного рефлюкса после реконструкции DTR при ГЭА достаточно противоречивы. В исследованиях

[11][12][13][14][8][15]

Оценивая частоту и выраженность симптомов ЭЭР в динамике, в нашем исследовании отмечено, что для пациентов с восстановлением дуоденального пассажа (группа DTR) имеется тенденция к уменьшению показателей с увеличением сроков в процессе наблюдения, в то время как у пациентов без восстановления пассажа по ДПК II группы (группа Ру) данные показатели оставались практически неизменными, незначительный их рост можно было отнести к уменьшению количества пациентов в группе (за счет выбывания из исследования). Этот факт уменьшения частоты и выраженности симптомов рефлюксной болезни у пациентов после ГЭ с DTR с увеличением сроков после операции можно объяснить превалированием функциональных механизмов в развитии рефлюксного синдрома у пациентов с данным типом реконструкции. Полагаем, что со временем происходит адаптация моторно-эвакуаторной функции пищевода, отводящей петли тонкой кишки и дуоденум с устранением их дискоординации, в результате чего уменьшается частота и интенсивность щелочного рефлюкса в пищевод. В целом можно констатировать факт, что формирование дуоденального анастомоза с алиментарной петлей тонкой кишки не приводит к увеличению частоты ЭЭР и ЭЭРБ после ГЭ. Дополнительным

преимуществом реконструкции Double tract является возможность эндоскопического доступа в двенадцатиперстную кишку и потенциальная возможность выполнения диагностических и лечебных транспапиллярных исследований и манипуляций. По нашему мнению, метод реконструкции Double tract может быть рекомендована для применения в клинической практике наравне со стандартным методом Ру, преимущественно у пациентов с ранними стадиями рака желудка. 

Исследование имеет определенные ограничения, прежде всего, связанные с его дизайном 

(сравнительное нерандомизированное), при котором характер отбора пациентов и распределение их по группам потенциально несет в себе возможность смещения результатов вследствие воздействия субъективных и объективных факторов. В нашей работе не исключено подобное смещение на этапе формирования исследуемых групп, в частности не исключена возможность включения в экспериментальную группу пациентов с более ранней стадией рака желудка с лучшим прогнозом. Кроме того, к ограничениям исследования мы можем отнести не синхронный набор в группы, а также фактор непараллельного контроля, связанный с постепенным внедрением метода DTR в лечебном учреждении по ходу выполнения исследования.

5. Заключение

Проведенное исследование показало, что метод реконструкции с восстановлением дуоденального пассажа типа Double tract характеризуется сопоставимыми с методом Ру антирефлюксными свойствами, а при обследовании через 12 месяцев характеризуется более низкой частотой энтероэзофагеального рефлюкса. Преимуществом реконструкции Double tract является возможность эндоскопического доступа в двенадцатиперстную кишку и потенциальная возможность выполнения диагностических и лечебных транспапиллярных исследований и манипуляций. Реконструкция Double tract может быть рекомендована для применения в клинической практике наравне со стандартным методом Ру, преимущественно у пациентов с ранними стадиями рака желудка. 

The additional file for this article can be found as follows: