1. Введение
Употребление каннабиноидов является наиболее распространенным в Европе среди всех психоактивных веществ (ПАВ). По данным национальных исследований установлено, что около 8% взрослого населения Европы (22,6 миллиона в возрасте от 15 до 64 лет), употребляли каннабиноиды в 2022 году. Около 1,3% взрослого населения в Европейском Союзе (3,7 миллиона человек) ежедневно или почти ежедневно употребляют каннабиноиды
[1]
На сегодняшний день существует довольно большое количество исследований, направленных на выявление взаимосвязи между употреблением каннабиноидов и развитием длительное время сохраняющейся психотической продукции. В ранее опубликованных работах оценивались положительные и отрицательные свойства каннабиноидов
[2][3][4][5]
Цель. Описать клинический случай пациентки с развитием стойкой психотической продукции после длительного употребления каннабиноидов, не подвергающейся психофармакологической коррекции, для дополнения наблюдений о возможном влиянии употребления каннабиноидов в манифестации и становлении эндогенных психотических расстройств.
Рассмотрен клинический случай пациентки с развитием стойкой психотической продукции после длительного употребления каннабиноидов.
2. Основные результаты
Клинический случай. Пациентка И., 39 лет, поступила в отделение неотложной наркологической помощи клинического филиала «Московского научно-практического центра наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы («МНПЦ наркологии» ДЗМ) по каналу скорой медицинской помощи с диагнозом «Шизофреноподобное расстройство, вызванное одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ, отнесенных к наркотикам (F19.50Н)». В день госпитализации пациентка навязчиво пыталась проникнуть в квартиру к соседям, утверждая, что им угрожает опасность, которую она «предвидела», в связи с чем соседи вызвали бригаду скорой психиатрической помощи. При осмотре психиатром, пациентка призналась, что длительное время употребляет каннабиноиды, в связи с чем направлена в клинический филиал «МНПЦ наркологии» ДЗМ для лечения.
Анамнез жизни со слов пациентки. Родилась в Москве в полной семье, но родители развелись, когда пациентке было 1,5 года. Роды протекали без осложнений, родоразрешение в срок, естественным путем. Есть старшая сестра, злоупотребляющая различными ПАВ, включая опиаты. Отец злоупотребляет алкоголем. Воспитывалась в семье матерью, бабушкой и дедушкой по матери. С отцом практически не поддерживала отношений. В детском возрасте наблюдались регулярные сноговорение и снохождение. Недолго посещала детские дошкольные учреждения из-за конфликтов с другими детьми и воспитателями, часто сбегала из детского сада домой. Вспоминает, как «бабушка в итоге забрала из детского садика, потому что несправедливо относились». Окончила 9 классов средней образовательной школы. До 5 класса включительно была отличницей, с 6-7 класса стала испытывать трудности в освоении точных математических предметов – алгебра и геометрия. Адаптировалась в коллективе посредственно, была замкнутым, недоверчивым ребенком, вместе с тем чрезмерно активным, что провоцировало конфликты в учебной среде. После 9 класса руководитель «попросила уйти в колледж». Поступила и окончила колледж среднего профессионального образования по направлению «бухгалтерский учет». В колледже адаптировалась лучше, появились компании и первые гетеросексуальные отношения. После обучения в колледже поступила в университет по направлению «экономика» на контрактной основе, но прервала обучение на 4 курсе по причине финансовых проблем, поскольку умерла бабушка, которая обеспечивала внучку. Длительно нигде не работала, проходила стажировку в период учебы в Министерстве образования. Работала торговым представителем в нескольких компаниях, но увольнялась в основном из-за конфликтов в коллективах. Дважды была замужем, два ребенка 16 и 8 лет. Первый муж умер, когда пациентке было 24 года. Со вторым развелась, потому что «характерами не сошлись». Дети проживают с родственниками пациентки. Сама пациентка арендует отдельную квартиру с соупотребителем ПАВ.
Наркологический анамнез со слов пациентки. Первая проба алкоголя в 13 лет: в компании сверстников с целью удовлетворить свое любопытство выпила «ерш» – 0,2 л пива и 50 мл водки, испытала неприятные ощущения: «Было плохо, тошнило, рвало, потом сильно болела голова». Получив первый негативный опыт, некоторое время алкоголь не употребляла. В 15 лет, под давлением внешних обстоятельств («все друзья употребляли») намеренно, с целью получения «приятных ощущений и удовольствия», начала употреблять алкоголь. Сначала алкоголизация была 3-4 раза в месяц «по праздникам и выходным дням», а объем употребляемого алкоголя не превышал 1 л пива. К 17 годам начала выпивать раз в неделю, потом появились сдвоенные-строенные дни пьянства (пьянство выходного дня), суточная толерантность составила 0,3 л крепких спиртных напитков. В состоянии отмены алкоголя испытывала «похмелье». Алкогольный абстинентный синдром, длительностью до 2-х дней, сопровождался сомато-вегетативными, психическими расстройствами: бессонница, немотивированная тревога, беспокойство, головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита. В 20 лет самостоятельно прекратила прием алкоголя, так как забеременела. В 15 лет отмечались пробы гашиша и синтетических каннабиноидов («спайс»). Под действием «спайс» возникло ощущение пребывания в фантастическом ярком мире, где «перевоплощалась в рыб, дельфинов». Было ощущение «безмятежного полета, божьей благодати». При употреблении гашиша испытывала чувство комфортного опьянения, расслабленности, веселости. С 24 лет, после смерти мужа, перешла на систематическое употребление гашиша до 3-х раз в неделю с суточной толерантностью до 1 гр. Периоды воздержания сократились до нескольких дней, появились симптомы первичного патологического влечения и начала формирования зависимости от ПАВ. В возрасте 34 лет впервые употребила «соли» путем курения, причиной послужило желание испытать наркотический эффект. В состоянии опьянения испытала эйфорию, стала активнее, выносливее и подвижнее, «захотелось всю квартиру отдраить». Также эпизодически употребляла «экстази» для обострения ощущений во время секса. Систематический прием стимуляторов и наличие синдрома отмены отрицает. С 27 лет сформировалась периодическая форма употребления каннабиноидов, а влечение к употреблению ПАВ стало навязчивым. Абстинентный синдром, вызванный употреблением каннабиноидов сформирован и протекает с преобладанием психопатологических, аффективных (сниженное настроение, раздражительность, злобность) и поведенческих расстройств, на фоне сильного влечения к приему ПАВ. Тяжесть состояния зависит от выраженности психопатологических расстройств, длительности предшествующей отмене наркотизации и дозы употребляемого ПАВ. Утрачены количественный и ситуационный контроль употребления ПАВ.
Впервые состояние изменилось за 7-8 лет до текущей госпитализации, когда постепенно стала подозрительной, появилось ощущение, что «научилась чувствовать людей». В 2019 г., после 7 лет регулярно приема каннабиноидов и после того, как переболела пневмонией «Sars-Cov-2», появилось чувство, что «способна читать мысли, предвидеть будущее, влиять на процессы в жизни людей». Данные ощущения оставались стойкими как на фоне употребления каннабиноидов, так и в трезвости. Пациентка вспоминает, как в 2022 г. на протяжении 8 месяцев была в ремиссии от употребления ПАВ и алкоголя, но «умела предсказывать будущее людей и человечества, предсказала распад Украины». Летом 2023 г., находясь в активном употреблении каннабиноидов, в состоянии интоксикации, услышав по радио голос известного режиссера, сочла, что знакомый «продал ее как сенсацию на кино и телевидения». По окончании психоактивного действия каннабиноидов и по сей день, подобные убеждения остаются актуальными.
Соматический и неврологический статус без патологий.
Пациентке проводилась психофармакотерапия типичными антипсихотиками (галоперидол 20 мг/сут), бензодиазепиновыми транквилизаторами (диазепам 10 мг/сут), витаминами группы В (тиамин 150 мг/сут).
Психический статус на 7 день госпитализации. Пациентка осмотрена в кабинете. Входит по приглашению уверенной походкой. Контакт с пациенткой устанавливается постепенно, преподносит себя как доброжелательную и активную собеседницу, но в процессе беседы настроение и поведение изменчиво. Внезапно отказывается от консультации, выходит из кабинета, но через несколько минут заходит и извиняется. Эмоциональный фон неустойчивый, легко раздражается. Неусидчива, принимает различные позы, иногда встает и делает несколько шагов по кабинету. Жестикуляция активная и чрезмерная. Мимика не всегда адекватна обсуждаемому, может невпопад улыбнуться. При разговоре о своих «сверхспособностях» оживляется, начинает убеждать, что является «ясновидящей и может влиять на людей и вкладывать им нужные мысли». Не может ответить прямо на вопрос обусловлены ли данные способности приемом каннабиноидов, но размышляя признается, что «спайс и гашиш открыли то, что было и без них». Убеждена, что несколько лет назад «приятель через радио пытался продать ее, как суперзвезду» и не поддается разубеждению. Заявляет, что в соседней палате находится сотрудник полиции, который забирал ее перед поступлением, но переодетый в пациента. Данный пациент был приглашен в кабинет, но даже после личного общения с ним, заявляет: «Он может притворяться, он был у меня дома». Не исключает, что врачи отделения тоже были в доме пациентки, но задумывается и сомневается в этом. Подтверждает наличие «врожденных всемогущих телепатических способностей вселенского масштаба», но не может подтвердить их на конкретном примере, «потому что обстановка не располагает».
Результаты экспериментально-психологического исследования на 7 день госпитализации по шкале оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS) представлены на рисунках 1-3.
Шкала позитивных симптомов
Шкала негативных симптомов
Шкала общих психопатологических симптомов
3. Обсуждение
По шкале PANSS у пациентки отмечались повышенные показатели позитивных симптомов, особенно, в показателях бред, идеи величия, расстройства мышления, подозрительность, идеи преследования. Среди проявлений негативного сиптомокомплекса были характерны повышенные показатели нарушения абстрактного мышления и отмечалось наличие стереотипного мышления. В показателях общих психопатологических синдромов было выявлено снижение критики, необычное содержание мыслей, расстройство воли.
Опираясь на анамнестические сведения, клиническую картину и данные экспериментально-психологического исследования, можно констатировать, что у пациентки на фоне длительного регулярного употребления каннабиноидов, развилась стойкая психотическая продукция по шизофреноформному типу с ведущим бредовым синдромом. Обращает на себя внимание, что бред носит интерпретативный характер, а степень систематизации идей выходит за рамки параноида и имеет тенденцию к развитию парафрении (обладание «сверхспособностями»). Содержание бредовых идей типично для параноидной шизофрении (F20.0 по МКБ-10), особенно на это указывает наличие инвертированных идеаторных психических автоматизмов («способность вкладывать нужные мысли людям»), что характерно для проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо. Обращает на себя внимание положительный симптом ложноузнавания Капгра. В работе Van der Veer N и соавт. (2011) был описан случай данного симптома при употреблении синтетических каннабиноидов («спайс»), но подтвердить специфичность не представляется возможным ввиду ограниченности выборки и исследовательских данных.
Подходы к диагностике данных состояний до сих пор остаются дискутабельными, особенно в части верификации эндогенных психозов у пациентов с наркологической патологией и их дифференциальной диагностики с экзогенными психозами. Согласно МКБ-10, к критериям экзогенных психозов относят возникновение психотической продукции на фоне употребления ПАВ в пределах 2 недель после его приема и ее сохранение на протяжении более 48 часов
[6][7][8][9][10]
Помимо продолжительности употребления, немаловажную роль в формировании стойкой психотической продукции, индуцированной употреблением каннабиноидов, играют такие факторы, как отягощенная наследственность и перморбидные личностные черты. В настоящем клиническом случае, у пациентки И., были больны алкоголизмом отец и наркоманией родная сестра. Вместе с тем, объективных данных об отягощенной наследственности в части эндогенных психических расстройств нами получено не было. Трудно сказать что вносит больший вклад в формирование стойких психотических расстройств: отягощенная наследственность по наркологическим или психиатрическим заболеваниям.
По анамнестическим сведениям пациентки, были отмечены некоторые преморбидные особенности характера, которые могли повлиять на становление личности и провоцировать к изменению сознания путем употребления ПАВ. Пациентка в детстве была замкнутой, испытывала трудности в адаптации в коллективах, развитие протекало с конфликтами в среде сверстников. Можно предположить изначально аномальный вариант развития психической конституции по шизоидному типу, обусловленной и отягощенной наследственностью, и влиянием внешних социальных факторов с течением ее жизни.
4. Заключение
Нами рассмотрен клинический случай пациентки с сохраняющейся психотической продукцией после длительного употребления каннабиноидов. Отмечено отсутствие ответа на проводимую психофармакотерапию антипсихотиками. Описаны анамнестические сведения с указанием на возможное развитие преморбидных черт патологической психической конституции и их потенциальное влияние в становлении психотической продукции в совокупности с отягощенной наследственностью.
Данный клинический случай подтверждает необходимость систематизации и дополнения исследований, направленных на оценку влияния употребления каннабиноидов в манифестации и становлении эндогенных психотических расстройств.