1. Введение

Малярия, синонимы перемежающаяся, болотная лихорадка – протозойная антропонозная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки, возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles [1]. У человека на данный момент заболевание вызывают 5 видов малярийных плазмодий: Plasmodium vivax (трехдневная малярия или vivax malari), распространенные по всему миру (до 43% случаев); Plasmodium falciparum (тропическая малярия или falciparum malaria), распространенные по всему миру (до 50% случаев); если не лечить заболевание, оно быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу; Plasmodium ovale (овальная малярия) – сравнительно редкое заболевание, встречающееся в Западной Африке (около 1% случаев); Plasmodium malariae (четырехдневная малярия) – бессимптомное, длительно протекающее заболевание с низкой степенью паразитемии, широко распространенное во всем мире (до 7% случаев) и Plasmodium knowlesi – распространенная малярия в Юго-Восточной Азии, где первое заражение человека произошло в 1965 г. в Индонезии, при этом до 1965 г. считалось, что данный вид плазмодиев являлся паразитом приматов Macaca fascicularis [2], [3]. Восприимчивость к малярии у людей почти 100%.

Клиническая картина состоит из сменяющихся друг друга периодов: период озноба, жара, пот. Она может варьировать в зависимости от конкретного вида малярии, тяжести течения, состояния иммунной системы (иммунный или не иммунный организм) [4].

Заболеваемость малярией на сегодняшний день остается высокой, несмотря на развитие маляриологии и фармацевтики, на счету данного протозооза регистрируется более 200 млн случаев заражения в год. ВОЗ сообщает, что малярия остается одним из распространенных тропических заболеваний, заражением которым ежегодно подвергаются жители как Африканского, так и Европейского континентов [5], [6].

Астраханская область с резким континентальным климатом, где среднесуточная температура летом +16С сохраняется до 150 дней, с множеством каналов, рек и мелких озер создает высокую маляриогенную ситуацию в регионе. Так, в прошлом столетии до 1954 гг. Астраханский регион являлся очагом местной малярии [7]. По литературным справкам с 1900 по 1954 гг. было зарегистрировано 101472 случая малярии, причем наивысшая заболеваемость регистрировалась в годы Великой Отечественной войны. В 1954 г. была ликвидирована местная малярия и такая эпидемиологическая ситуация сохранялась до 1998 года. Завозная малярия встречалась реже и регистрировалась в 1955–1956 гг. по 1 случаю и с 1974 по 1999 гг. было зарегистрировано 325 случаев [8].

Цель исследования: изучить и проанализировать эпидемиологическую ситуацию, клиническую картину по малярии на территории Астраханской области за 2020–2024 годы.

2. Методы и принципы исследования

Исследовательская работа проводилась на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России и на базе эпидемиологического отдела ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Астраханской области». Диагноз был выставлен на основании данных лабораторного исследования (препараты: «толстая» капля и «тонкий» мазок), а также данных клинической картины и эпидемиологического анамнеза.

На март 2024 г. было зарегистрировано 8 случаев завозной малярии. Самое большое число заболевших было в 2022 г. – 4 случая, 2023 г. – 2 случая, в 2020 и 2024 гг. по 1 случаю. Были изучены 8 эпидемиологических карт лиц, заболевших малярией. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Microsoft Office Exсel (Microsoft, США).

3. Основные результаты

В результате исследования медицинских карт было выяснено, что заболевшие встречались как в городской, так и в сельской среде. Среди них 7 пациентов являются гражданами РФ и 1 Республики Кения, который проходит обучение в Астраханском государственном медицинском университете. Среди жителей РФ 3 человека проживают в городе – 2 жителя Трусовского района, 1 – Советского района. В сельской местности проживает 4 человека: 1 - Красноярском районе, 1 – Камызякском районе, 2 – Наримановском районе.

В половом соотношении малярия регистрировалась только у мужчин. Средний возраст пациентов составлял 34±1,2 года, среди которых 1 студент (19 лет), 1 ординатор Астраханского государственного медицинского университета (38 лет) и 6 человек рабочие (35±1,8 лет), занятые в различных производствах на судне и континенте.

В числе завозных форм малярии встречались 2 вида: тропическая (возбудитель Plasmodium falciparum) – 7 раз и трехдневная (возбудитель Plasmodium vivax) – 1 раз (см. табл. 1).

Завоз малярии в Астраханскую область в 2020–2024 гг. происходил из Африканского континента. Преобладали случаи из Центрального Африканского континента – 4 случая. Также по одному случаю заболевания регистрировались у пациентов, находившихся в Западной Гвинее, Сьерра-Леон, Нигерии, Кении (см. табл. 2). Средняя длительность пребывания в эндемичных районах составляла 5,3 месяца.

Случаи малярии в Астраханском регионе возникали в январе (2024 г. – 1 раз); мае (2022 г. – 1 раз); июне (в 2022 г. и 2023 г. – 1 раз); августе (в 2022 г. и 2023 г. – 1 раз); сентябре (2022 г. – 1 раз). В 2021 г. в Астраханской области не встречались случаи завоза малярии.

Основными жалобами и клиническими симптомами у пациентов на момент осмотра, заразившихся на Африканском континенте, были: лихорадка в утренние часы – 6 человек, лихорадку в первой половине дня отмечали 2 человека, слабость – 8 человек, озноб – 8 человек, головная боль – 8 человек, тахикардия – 8 человек, гепатомегалия – 6 человек, артериальная гипотензия – 4 человека, сухой кашель – 1 человек, першение в горле – 1 человек, многократный жидкий стул – 1 человек. Течение малярии было циклическим включая фазы озноба, жара и пота у 7 пациентов.

Самостоятельное лечение противомалярийными препаратами проводили 3 человека (см. табл. 3). Пациент, заразившийся в 2020 г. принимал противомалярийные препараты, которые ему привезли коллеги, но названия не помнит. Один из пациентов, прибывший в 2022 г. из Центральной Африканской республики принимал при повышении температуры тела «Малокур», «Тетрациклин», «Доксициклин». Другой пациент, находясь в Центральной Африканской Республике с февраля 2022 г. по июнь 2022 г. с профилактической целью принимал препарат «Мелодокс». Положительного ответа на терапию препаратами все 3 пациента не получили, после чего обратились за медицинской помощью в «ОИКБ им. А.М. Ничоги» (Астрахань).

У двух пациентов малярия проходила с осложнениями. В 2020 г. у жителя Трусовского района была тропическая малярия тяжелой степени с осложнениями: инфекционно-токсический шок 2 степени. Реактивный гепатит. Также осложнение в виде инфекционно-токсического шока 2 степени на фоне тропической малярии было в 2023 г. у жителя Советского района, прибывшего из Нигерии.

У одного больного с тропической малярией, проживающего в Красноярском районе Астраханской области, зарегистрированной в 2022 г. заболевание было повторным. Со слов пациента, переболел малярией 10 раз во время нахождения в Центральной Африканской республике.

Всем пациентам при выставлении лабораторного диагноза, определяли уровень паразитемии в крови, процент пораженных эритроцитов (см. табл. 4).

Больным малярией проводилось этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение. В качестве этиотропного лечения назначили препарат Мефлохин по схеме индивидуально. Также проводилась дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, ацесоль, реополиглюкин), вводились жаропонижающие средства.

Больные тяжелой степени тяжести с осложнениями: ИТШ 2 ст. Реактивный гепатит было проведено лечение в палатах интенсивной терапии: Мефлохин (по схеме); дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, ацесоль, реополиглюкин, ремаксол); преднизолон, дофамин, ингибиторы протеаз, антиоксидатны; гепатопротекторы (гептрал, фосфоглив).

4. Обсуждение

В 21 веке с 2000 по 2019 гг. в Астраханской области малярия регистрировалась 74 раза, причем все случаи были завозные [9]. Основные страны, из которых был завоз малярии до 2008 г. были: Азербайджан, Таджикистан, Узбекистан, Армения. Единичные случаи были из стран Африканского континента, таких как Экваториальная Гвинея (2001 г.), Мозамбик (2002 г.), Мавритания (2005 г.). С 2009 по 2013 гг. и 2015 г. малярия в Астраханской области не регистрировалась. В 2014 г., 2016–2019 гг. было зарегистрировано 7 случаев малярии. Основной завоз в эти года были из стран Африканского континента: Кот д, Ивуара, Экваториальной Гвинеи, Камеруна. Стоит отметить, что основной завоз происходил в период с 2000 по 2004 гг. – 64 случая (86,5%).

Эпидемиологическая ситуация показывает, что несмотря на усиленный надзор за малярией, проведение мероприятии против переносчиков малярии – комаров рода Anopheles в эндемичных районах, все же остается высокая заражаемость данной инфекцией и ее завоз в другие страны. Так, в последнее десятилетие в разных регионах Российской Федерации отмечаются случаи завозной малярии и сведены к минимуму число местных и вторичных от завозных случаев малярии. Причиной завоза малярии из Африканского континента за последние 4 года связан с экономическим ростом в регионе: рост портовой и железнодорожной инфраструктуры, энергетики, международной торговли, развитие туризма, исследовательских экспедиции [10], [11].

На территории Краснодарского края с 2018 по 2021 гг. было зарегистрировано 17 случаев завозной малярии. В 11 случаях была выявлена – тропическая малярия, в 5 случаях – трехдневная и один случай – малярии ovale. Пик заболеваемости был в 2019 г. – 8 случаев. В 2018 и 2021 гг. Было выявлено по 4 случая и один случай в 2020 г. Завод малярии происходил также, как и в Астраханский регион из стран Африканского континента: Центральной Африканской Республики, Кот-д’Ивуар [12].

Помимо Южного Федерального округа, которая географически более доступна для посещения нашими гражданами, случаи завозной малярии из стран Африканского континента эпизодически регистрируются в отдаленных регионах РФ, таких как Тюменская область, Приморский край и Республика Саха [5], [13], [14], [15]. В эпидемический процесс вовлечены были работники морского и воздушного транспорта, командированные в неблагополучные по малярии страны. Основную часть заболевших составляли мужчины. Основные страны, которые посещали граждане регионов Тюмени, Приморья и Якутии были Конго, Судан, Южная Африка, Нигерия, Индонезии, Папуа–Новой Гвинее, Индии и Корейская Народно-Демократическая Республика.

Клинические и эпидемиологические аспекты течения малярии у пациентов на протяжении длительного времени изучаются различными авторами [16].

Так, Попов А.Ф. с соавт. занимался изучением клинических аспектов завозной малярии в г. Владивостоке. В результате проделанной работы ими были получены данные, свидетельствующие о том, что чаще всего больные поступали с диагнозом: ОРВИ, лептоспироз, пневмония, брюшной тиф, энтеровирусная инфекция и другие. Среди больных трехдневной малярией типичная температурная кривая наблюдалась у 18 человек; неправильная – у 12 больных; интермиттирующая – у 7, постоянная – у 5. У больных тропической малярией в 6 случаях регистрировалась неправильная температурная кривая; у 2 больных – постоянная и ещё у 2- интермиттирующая. При тропической малярии регистрировалось от 4-х до 9 приступов. Также у пациентов отмечался гепатолиенальный синдром. У 15 больных было только увеличение печени, а увеличение печени и селезенки – у 34 человек [17].

Другие авторы (Сорокина М.Н. с соавт.) занимались вопросами лечения завозной малярии из стран Африки. Так, пациент самостоятельно принимал препараты «Умифеновир», «Парацетамол» с кратковременным эффектом. Из эпидемиологического анамнеза: в период 28.09 – 17.10.2022 гг. находился в командировке Южной Африке. Перед вылетом он был вакцинирован от желтой лихорадки, инструктирован по профилактике тропических болезней, в том числе от малярии. Рекомендовано принимать с превентивной целью от малярии «Коартем», однако пациент в период нахождения в Южной Африке принимал данный препарат с перерывами. В первый день возвращения из командировки у него повысилась температура тела до 37,5°С. Состояние при поступлении расценено как средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные, размер примерно 3 см. Зев гиперемирован. Язык влажный, обложен по центру сероватым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений – 18 в 1 мин., сатурация О2 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 82 в 1 мин., артериальное давление 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча, со слов, темноватого цвета. Менингеальных знаков не выявлено. Начата терапия: дезинтоксикационная инфузионная терапия, противовирусные препараты, полоскание горла антисептическими растворами. При постановке окончательного диагноза, в тонкой и толстой капли крови обнаружены кольцевидные трофозоиты сплошь, вид принадлежит P.falciparum и P.ovale. С учетом клинико-эпидемиологических данных выставлен клинический диагноз: малярия, вызванная Plasmodium falciparum и plasmodium ovale, легкое течение. К лечению подключена специфическая противомалярийная терапия: «Коартем» 80/480 мг и «Гидроксихлорохин» 200 мг по схеме. На фоне проводимого лечения самочувствие пациента улучшилось, температура нормализовалась, першение в горле перестало беспокоить [15].

Течение тропической малярии у пациентов изучали Самсонов А.А. с соавт., которые подробно описали клиническую картину, лечение и течение малярии у пациента в возрасте 39 лет [18].

5. Заключение

1. За последние 5 лет (2020-2024 гг.) отмечается рост завозных случаев малярии (8 случаев) на территории Астраханской области по сравнению с 2015 по 2019 гг. (5 случаев).

2. Наибольшее число случаев завозной малярии пришлось на 2022 год (4 случая). В 2021 г. малярия в Астраханской области не регистрировалась.

3. Основным видом малярии являлась – тропическая малярия, вызванная Plasmodium falciparum.

4. Основной завоз малярии был из Центральной Африканской Республики, единичные случаи регистрировались из Западной Гвинеи, Сьерра-Леон, Нигерии, Кении.

5. В период с 2020–2024 гг. было зарегистрировано больше случаев малярии, чем за прошлое десятилетие в регионе.

6. Сохраняется угроза дальнейшего завоза малярии из стран Африканского континента, в связи с чем главной задачей органов местного здравоохранения остается противоэпидемическая работа в отношении завоза и распространения малярии в Астраханском регионе.

The additional file for this article can be found as follows: