В российских рекомендациях по лечению остеоартрита представлена стандартная схема лечения, которая не учитывает индивидуальные особенности развития заболевания у пациента. Однако патогенетические механизмы и причины, индуцировавшие изменения в суставе, различаются в зависимости от фенотипа пациента. Индивидуально подобранная терапия позволяет достичь максимально возможного эффекта. В данной статье представлен обзор литературы по диагностике фенотипа пациентов с остеоартритом на основании клинических и лабораторных данных. А также разобраны отличия в ведении пациента и оптимальной терапевтической тактике в зависимости от типа заболевания.Данная статья может представлять интерес для врачей терапевтов, травматологов-ортопедов, артрологов.
1. Введение
Остеоартрит – одна из наиболее распространенных патологий костно-суставной системы. Данная нозология имеет гетерогенный этиопатогенез, но, в свою очередь, характеризуется сходными морфологическими, биомеханическими и клиническими исходами.
В основе остеоартрита лежит поражение всех компонентов сустава – субхондральная кость, синовиальные оболочки, связки, капсула сустава, околосуставные мышцы, но, самое главное, хряща.
Данную нозологию долго считали возраст-ассоциированной и не обратимой, однако, за последние 20 лет изменилось мнение о данном заболевании. Были изучены различные патофизиологические механизмы, запускающие поражение компонентов сустава, статистически значимые факторы, приводящие к прогрессированию.
В дальнейшем эти патофизиологические механизмы обособились в отдельные фенотипы заболевания, были разработаны различные подходы к модификации факторов, каждый из которых самостоятельно или суммируясь с другим может приводить к развернутой картине остеоартрита.
2. Актуальность
Стоит отметить, что остеоартрит (ОА) – это самая частая форма артрита, которая встречается примерно у 8% населения
[1][2][3]
В нашей стране примерно у 13% взрослого населения имеется остеоартрит коленного и/или тазобедренного сустава
[4][5]
3. Фенотипы остеоартрита
Фенотип – это клиническое проявление заболевание с учетом генетической предрасположенности. Общие клинические проявления характерны для всех фенотипов ОА, однако механизм их развития может отличаться. При остеоартрите выделяют различные виды фенотипов, основанные на патогенетических механизмах, биохимический показателях и физических характеристиках пациентов
[6][7][8]
Также в таблице 1 представлены наиболее подходящая каждому фенотипу терапия.
Фенотипы клинических проявлений и исходов
| Фенотип | Аналогия с патогенетическим механизмами | Вводные данные | Клинические исходы | Особенности терапии | |||||
| Рентгенография (по шкале Kellgren & Lawrence) | Мышечная сила | ИМТ | ) | Шкала депрессии (CES-D ≥19) | ) | Ограничение активности (по WOMAC и 20-метровому тесту) | |||
| » | Остеопоротический | 0-1 | 2-3 | ~28 | ~18% | 5 | 2,1-2,5 | Минимальные среди всех | Контроль состояния, симптоматическая терапия, прохождение школы обучения ОА |
| » | Посттравматический | 3-4 | 3 | ~29-30 | ~15% | 1 | 2,3-2,5 | Средние (нормальные по WOMAC, неудовлетворительные по ходьбе) | НПВП, локальная терапия (инъекционные стимуляторы репарации соединительной ткани - Алфлутоп, адгелон и аналоги, инъекции ГКС), физиотерапия |
| » | Остеопоротический | 3-4 | 1 | ~27 | ~7% | 0 | 3,3–3,5 | Средние (неудовлетворительные) | Лечебная физкультура на наращивание мышечной массы с эластическими лентами или утяжеляющими мешочками |
| » | Метаболический | 2-3 | 1 | ~36 | 100% | 1 | 4,3-4,5 | Худшие результаты | . |
| » | Генетический | 3 | 1-2 | ~31 | ~70% | 90% | 4–5 | Худшие результаты | Седативные, анксиолитики |
В таблице 1 представлена общая информация по диагностике (отличительные признаки), прогнозам пациента и наиболее подходящей терапии. В разделе ниже будут более подробно представлены этапы диагностики и выбора терапии ждя пациентов с ОА.
4. Этапы терапии остеоартрита
Основные цели лечения: уменьшение боли и улучшение подвижности сустава, что имеет прямую положительную взаимосвязь с улучшением качества жизни пациента. Также, по возможности, замедление прогрессирования остеоартрита с деформацией сустава.
На первом этапе диагностического поиска мы должны составить основной портрет пациента. Например, у женщины старше 50 лет с ожирением при наличии характерных для остеоартрита жалоб мы можем предположить наличие метаболического; если она находится в менопаузе, то нельзя исключать остеопоротический вид ОА. В то же время складывается другая клиническая картина, если перед нами мужчина средних лет, который рассказывает о занятиях спортом и наличии травм.
На втором этапе физикального осмотра врач обращает внимание на топографию суставов и внешние данные (наличие деформации или дефигурации, отека и т.д.)
Затем в зависимости от предполагаемого фенотипа и этиологии заболевания проводятся диагностические исследования для подтверждения предварительного диагноза.
- Для оценки мышечной силы используются методы динамометрии.
- При подозрении на метаболический синдром анализ на глюкозу плазму крови и гликированный гемоглобин (даже при наличии установленного диагноза СД2 необходимо выявить уровень компенсации заболевания, при отсутствии диагноза СД2 проводится глюкозотолерантный тест), холестерин, триглицериды, расчёт ИМТ, импедансометрия по необходимости
- Для подтверждения микрокристаллической этиологии ОА провести анализ биохимии крови на уровень мочевины, кальция, исследование кристаллов моноурата натрия и пирофосфатов в синовиальной жидкости, выявление характерных изменений на рентгене, при необходимости можно пользоваться дополнительными визуализирующими методами: УЗИ суставов и двойной энергетической компьютерной томографией.
- При преобладании воспалительного повреждения необходимо провести исследование значений провоспалительных маркеров (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОa, СОЭ) в плазме крове и синовиальной жидкости
- При наличии травм в анамнезе необходимо выяснить точную локализацию травматического повреждения, действия, предпринимаемые после и хирургические возможности стабилизации сустава в настоящее время.
Обязательно проводится рентген, при необходимости дополняется УЗ-исследованием и МРТ-/КТ-диагностикой.
Затем индивидуально подбирается терапия. Так, например, снижение массы тела будет эффективно только при метаболическом фенотипе. Для «слабых мышечных фенотипов» значимый вклад в терапию – постепенное наращивание мышечного каркаса, способного поддерживать сустав в правильном положении. По мнению ряда авторов, программы пилатеса, аэробные и силовые тренировки по 3–5 раз в неделю по часу каждая тренировка позволяют улучшить показатели сустава при регулярном их проведении
[11]
При значительных костных деформациях возможно использование топических НПВС, внутрисуставных инъекций гиалуроната и системно хондроитина сульфата – эти варианты лечения можно рассмотреть для метаболического, биомеханических сильного и слабого фенотипов при подтверждении деформацией сустава с помощью инструментальных методов
[12][13][14]
5. Заключение
Для каждого фенотипа характерны свои особенности развития, что обуславливается различную эффективность унифицированной терапии.
Определение фенотипа пациента позволяет персонализировать терапию с учетом основных механизмов развития и факторов прогрессирования. Так, например, для спортсмена первоочередным будем восстановление после травмы с возможным оперативным вмешательством и последующей анальгезирующей терапией и спортивной реабилитацией; для пациента с метаболическими нарушениями наибольший эффект принесет снижение массы тела, нормализация углеводного и липидного профиля с возможным применением противовоспалительных препаратов (НПВС, ГКС, инфликсимаб) и так далее.
Индивидуально подобранная этиологическая и патогенетическая терапия обладает большим терапевтическим воздействием, улучшая качество жизни пациента и уменьшая прогрессирование заболевания.
The additional file for this article can be found as follows:
Further description of analytic pipeline and patient demographic information. DOI:
None
None