1. Введение
Согласно официальной медицинской статистике, гнойно-септические заболевания новорожденных (ГСЗ) традиционно занимают одно из первых мест в структуре неонатальной заболеваемости и смертности, уступая место лишь внутриутробной гипоксии и респираторным нарушениям [1]. В последние годы отмечается неуклонный рост инфекционной патологии у беременных женщин, частота гнойно-септических осложнений после родов составляет 25% [2]. Актуальность ГСЗ новорожденных во многом обусловлена значительной распространенностью, частым возникновением как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек в родильных домах, а также разнообразием клинических форм и значительной летальностью при развитии тяжёлых форм заболеваний [3]. В последние годы достигнуты значительные успехи в снижении частоты ГСЗ у новорожденных, что связано с использованием современных диагностических тестов и рядом других организационных и лечебно-профилактических мероприятий [4]. Однако, несмотря на это, ГСЗ новорожденных по-прежнему остаются одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности, что, безусловно, требует совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики данной группы заболеваний [5].
Гнойно-воспалительные заболевания являются одной из наиболее тяжелых патологий перинатального и неонатального периодов, локализованные формы которых при несвоевременном лечении могут привести к генерализации инфекционного процесса и летальному исходу. Инфицирование плода и новорождённого может происходить внутриутробно, в родах (интранатально) и в постнатальном периоде. Манифестация симптомов гнойно-воспалительных заболеваний у новорождённых детей в первые дни жизни, свидетельствует о реализации интранатального, либо внутриутробного пути инфицирования, тогда как развитие заболевания на более поздних сроках обычно бывает следствием постнатального инфицирования – в условиях родильного дома либо отделения реанимации и интенсивной терапии детской больницы [6].
Причинами развития ГВЗ могут быть следующие микроорганизмы: стрептококк группы В, золотистый стафилококк, бактерии семейства Enterobacteriacae (P.vulgaris, K. oxytora, E. coli), а также C.trachomatis, M. Pneumonia и T. Pallidum. При этом в последние годы возросла роль грамотрицательной микрофлоры, особенно среди недоношенных новорождённых, находящихся в отделениях реанимации новорождённых [7].
К факторам риска со стороны ребенка относятся: недоношенность, низкий вес при рождении, многоплодная беременность, перинатальная асфиксия, реанимационные мероприятия, интубация трахеи в родильном зале, ИВЛ, гипотермия, перекрестное заражение (переполненные палаты интенсивной терапии), использование внутривенных катетеров (особенно – центральных), различные инвазивные процедуры с повреждением целостности кожных покровов, продолжительное парентеральное питание с использованием жировых эмульсий, продолжительное использование антибиотиков, продолжительное пребывание в стационаре, несоблюдение персоналом техники обработки рук [8]. Со стороны матери это могут быть: длительный безводный период >18 часов, высокая температура/инфекция во время родов, бактериальная колонизация урогенитального тракта, заболевания, передающиеся половым путем, акушерские осложнения/инвазивные процедуры, а также несоблюдение персоналом техники обработки рук [9].
В структуре гнойно-воспалительных заболеваний у доношенных новорожденных детей 18-25% составляют локальные формы гнойной инфекции кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки, являющейся источником генерализации гнойного процесса, летальность при котором, по данным разных авторов, составляет от 30 до 40%.
Трудность своевременной диагностики ГСЗ обосновывается полиморфизмом клинических проявлений, неспецифичностью большинства развивающихся изменений, отсутствием патогномоничных симптомов [10]. В связи с этим мониторинг микробного спектра возбудителей ГСЗ с целью своевременной и обоснованной терапии является весьма актуальной для отделений патологии новорожденных детей.
2. Методы и принципы исследования
В рамках данного исследования был проведен анализ историй болезни детей с гнойно-септическими инфекциями, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей в ГБУЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница» за 2022 -2023 гг.
Проанализированы 242 истории болезней новорожденных детей, из которых 138 мальчиков и 104 девочки. В группу 2022 г вошли 156 новорожденных детей, из которых 96 мальчиков и 60 девочек. В группу 2023 г вошли 86 детей, из них 42 мальчик и 44 девочки. Подавляющее большинство детей поступило в стационар в первый день жизни. Проводилась оценка течения перинатального периода детей с ГСЗ, анализ клинической картины, выявленных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам.
3. Основные результаты
При анализе антенатального периода у большинства матерей выявлялся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) (77% и 69%) и соматическая патология (59 и 43%), и часть из них даже не состояли на учете в ЖК (13%), хотя таких в 2023 г стало в 4 раза меньше (3%). В структуре ОАГА у матерей преобладали: плацентарные нарушения (25 и 23%), вырос процент встречаемости признаков угрозы прерывания беременности (с 7 до 16%), воспалительных заболеваний нижнего отдела женских половых органов(с 12 до 18%) (такие как бактериальные вагиниты, кандидозы). Также встречались преэклампсия (2 и 1%), гестационный сахарный диабет (7 и 6%), истмико-цервикальная недостаточност(4 и 3%), гестационная артериальная гипертензия (6 и 3%), маловодие (2 и 2%), многоводие (4 и 3%), в 2 раза выросла встречаемость гестационного пиелонефрита (с 2 до 6%). Среди соматических патологий встречались:анемия беременных (15 и 16%), хронические патологии мочевыделительной системы (5 и 6%) (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь), хроническая патология ЖКТ (7 и 2%) (хронические гастриты, гастродуодениты), заболевания органов дыхания (20 и 18%) (хронические бронхиты, бронхиальная астма), синдром вегетативной дистонии (14 и 13%), миопия (различной степени) (15 и 9%), дисфункция щитовидной железы (10 и 8%) (эутиреоз, гипотиреоз, диффузно-узловой зоб). Обращает на себя внимание рост матерей страдающих ожирением в 2023 г, практически в 2 раза (с 12 до 22%) и хронической патологией сердечно-сосудистой системы (с 15 до 22%) (среди них такие патологии как артериальная гипертензия, миокардиодистрофия).
Большинство детей вошедших в исследование родились естественным путем (71 и 57%). Но, обращает на себя внимание тот факт, что вырос процент родов путем кесарева сечения с 29% до 43%, что вероятно может быть связано с увеличением частоты возникновения осложнений в период беременности.
Наиболее часто встречающимся диагнозом ГСЗ у новорожденных детей оказался конъюнктивит, составляет 46 % от общего числа в 2022 г, однако имеется его тенденция к снижению в 2023 г в 2 раза. Зато возросла частота встречаемости других ГСЗ: дакриоцистит с 17% до 23%, везикулопустулёз с 13% до 19%, частота заболеваемости пневмонией увеличилась в 2 раза с 12% до 24%. Заболевания ринит и омфалит, встречаются не часто, и в динамике снизились с 6 до 5 и 3%. Можно сделать выводы о том, что детей с ГСЗ стало значительно меньше, но чаще стали встречаться более тяжелые формы, сопровождающиеся осложнениями.
При анализе физического развития детей, данные по нозологиям практически не отличались. Самые низкие показатели встречались в 2022 г. у детей с омфалитом, что вероятно связано с переводом этих детей из отделения реанимации и интенсивной терапии, где они получали инфузионную терапию через катетеризированную пупочную вену. Средний вес у них составил 2794±76 г, а рост 48±1,2 см.
В группе 2022 года чаще всего у детей имелись несколько очагов инфекции (56%), один очаг инфекции имели 44%: наблюдались сочетания конъюнктивита с дакриоциститом и конъюнктивита с везикулопустулёзом. Также выявлялись редкие случаи с четырьмя очагами инфекции, когда одновременно были выставлены диагнозы пневмонии, омфалита, везикулопустулёза, конъюнктивита или дакриоцистита. К 2023 г увеличилась частота детей, имеющих 1 очаг инфекции – 60%, несколько источников имели 40% детей.
По результатам лабораторной диагностики в большинстве случаев возбудителя удавалось выявить (58 и 51%). При анализе результатов микроскопического исследования посевов из глаз, зева, трахеи, кожи, пупочной ранки, желудка в 2022 году спектр возбудителей был наиболее разнообразен, было выявлено 28 различных возбудителей. Обращает на себя внимание, что в 2023 году видов возбудителей было идентифицировано на порядок меньше, всего 14 представителей, возможно это связано с наблюдением меньшего количества детей.
Лабораторная верификация возбудителей ГСЗ новорожденных
Наиболее часто у детей выявлялись: Staphylococcus epidermidis (34, 59%), Acinetobacter (11%, 5%), Staphylococcus aureus (10, 4%), Escherichia coli (9, 9%), Enterococcus (3 и 4%). Лидером в исследуемых группах остался Staphylococcus epidermidis, отмечается его нарастание с 34 до 59% (рисунок 1). Полученный спектр возбудителей совпадает с данными литературы о гнойно-септических инфекциях у новорождённых детей.
Если говорить о возбудителях, по группам 2022 и 2023 года каждой из перечисленных нозологий, то конъюнктивит (60 и 66%), дакриоцистит (45 и 53%), везикулопустулёз (58 и 63%), пневмония (59 и 79%), омфалит (25 и 28%), ринит (64 и 50%) чаще всего вызывались эпидермальным стафилококком. При омфалите также часто выявлялась кишечная палочка (25 и 28%).
Чувствительность к антибиотикам возбудителей ГСЗ новорожденных
Проанализировав данные о чувствительности данных микроорганизмов к антибиотикам, было выяснено, что ацинетобактеры наиболее чувствительны к амикацину, гентомицину, меропенему, клотримазолу; резистентны ампициллину, ванкомицину, цефалоспоринам, ципрофлоксацину. Эпидермальный стафилококк чувствителен к амикацину, гентамицину, ванкомицину, меропенему, цефаперазону, цефтриаксону, ципрофлоксацину. Резистентен к ампициллину, цефазолину, цефатоксиму. Кишечная палочка чувствительна к к амикацину, гентамицину, ванкомицину, меропенему, цефаперазону, ципрофлоксацину. Резистентен к ампициллину, ванкомицину, цефазолину, цефатоксиму, цефтриаксону. Энтерококки чувствительны к: ампициллину, гентамицину, ванкомицину, ципрофлоксацину. Обобщенные данные представлены на рисунке 2.
4. Заключение
Таким образом, в ходе проделанной работы выяснено, что у матерей новорожденных с ГСЗ отмечается довольно высокий процент ОАГА за счет увеличения процента воспалительных заболеваний нижнего отдела женских половых органов, плацентарных нарушений, и признаков угрозы прерывания беременности. Нарос процент родов путем кесарева сечения.
В структуре соматической патологии у матерей отмечается рост хронической патологии сердечно-сосудистой системы, ожирения.
В период с 2022 по 2023 гг отмечается снижение количества ГСЗ у новорожденных, что может быть связано со снижением рождаемости детей. Отмечается снижение легких форм заболеваний (конъюнктивит, везикулопустулез и ринит) и увеличение более тяжелых форм, таких как дакриоцистит и пневмония.
Выяснено, что 2023 г. уменьшилась частота встречаемости нескольких очагов инфекции, уменьшился микробный спектр возбудителей. И лидером ГСЗ у новорожденных на сегодняшний момент является Staphylococcus epidermidis, чувствительный к амикацину, гентамицину, ванкомицину, меропенему, цефаперазону, цефтриаксону, ципрофлоксацину и резистентный к ампициллину, цефазолину, цефатоксиму. Ряд возбудителей оказался устойчив к препаратам, применяемым в отделении при данных нозологиях, в связи с этим необходимо назначать антибактериальную терапию детям с ГСЗ новорожденных, с учетом возможного спектра возбудителей и чувствительности их к антибиотикам.