1. Введение
Одной из наиболее распространенных причин неудач при проведении сквозной кератопластики донорским трансплантантом является аллогенное отторжение [1]. В случаях первичной трансплантации без васкуляризации роговичного ложа реципиента двухлетняя выживаемость трансплантата превышает 90%. У реципиентов с факторами высокого риска отторжения этот показатель снижается до 35–70%. Ранние реакции отторжения, как правило, являются антителозависимыми и важным следствием иммунной агрессии становится потеря донорских эндотелиальных клеток, которые имеют решающее значение для поддержания прозрачности роговицы [2]. Большинство эпизодов отторжения происходит в течение первых шести месяцев после кератопластики. Поздние клеточные реакции отторжения могут произойти в течение последующих нескольких лет. Клиническая картина отторжения трансплантата роговицы варьирует в зависимости от типа отторжения: эпителиального, субэпителиального, стромального, эндотелиального, тотального. Одним из ранних проявлений отторжения трансплантата является расширение перикорнеальных сосудов с развитием смешанной инъекции, дальнейшее развитие экссудативной фазы воспаления приводит к повышению внутриглазного давления с формированием эпителиальных дефектов, инфильтрации воспалительными иммунными клетками, вплоть до опалесценции влаги передней камеры и отека тканей [3]. В 10–15% случаев имеют место дискретные или линейные субэпителиальные инфильтраты. Особая форма отложений, известная как линия Khodadoust, представляет собой линейно ориентированные волны лейкоцитов, начинающиеся от периферии трансплантата и продолжающиеся к его центру, и является патогномоничным признаком реакции отторжения. Линия Khodadoust считается границей между иммунологически поврежденным отечным и неповрежденным интактным эндотелием [4], [5].
Основой лечения реакции отторжения является как местная, так и системная кортикостероидная терапия. Эффекты применения кортизона, дексаметазона и преднизолона были тщательно изучены и связаны с подавлением провоспалительных цитокинов, ингибирующим воздействием на вазолитические факторы и элиминацией лимфоцитов [6], [7]. Нередко применяют цитостатические препараты, что, однако, сопряжено с частым развитием нежелательных побочных явлений, высокой стоимостью и отсутствием зарегистрированных показаний к применению на территории Российской Федерации.
В ряде экспериментальных и клинических работ продемонстрирован опыт применения системной озонотерапии в лечении заболеваний глаз [8], [9]. Полимодальные свойства медицинского озона обусловлены химическими особенностями последнего. Являясь трехатомной молекулой кислорода, озон активно реагирует с органическими соединениями, содержащими двойные связи, и присоединяет к ним кислород с образованием озонидов. В водной среде (например, крови) озониды немедленно превращаются в стабильные гидроперекиси, обладающие способностью выделять кислород при повышении pH. Биологическе эффекты озона включают бактерицидное, вирулицидное, микоцидное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, способствуют улучшению микроциркуляции, снижению выраженности тканевой гипоксии, уровня атерогенных фракций липопротеидов, активации антиоксидантной системы [10]. Учитывая широкий спектр дегенеративных, неоваскулярных, воспалительных изменений происходящих на фоне активации иммунопатологических процессов органа зрения, весьма перспективным представляется применение терапевтических концентраций медицинского озона в комплексном лечении отторжения трансплантата роговицы. Целью исследования явилась динамическая оценка эффективности парентеральной озонотерапии в комплексном лечении реакции отторжения аллотрансплантата роговицы.
2. Методы и принципы исследования
В исследование включены 36 пациентов «высокого» риска отторжения с верифицированным диагнозом по МКБ-11 T86.83: Отмирание и отторжение: трансплантата роговицы глаза, находившихся на лечении в региональном офтальмологическом центре ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Среди них 23 (69%) мужчины и 13 (31%) женщин в возрасте от 21 до 62 лет (средний возраст 44,2 ± 5,1 года). В анамнезе всем пациентам проводилась сквозная кератопластика сроком давности от 3 до 23 месяцев. В зависимости от метода терапии пациенты составили две группы: в первую группу (сравнения) вошли 17 пациентов (46%), получавших общепринятую местную и системную стероидную терапию (раствор дексаметазона 0,1% в виде инстилляций, раствор преднизолона 3% внутривенно), стимуляторы регенерации роговицы (гель, содержащий декспантенол) и гипотензивные препараты из группы селективных агонистов α2-адренорецепторов при необходимости, во вторую группу (основную) вошли 19 пациентов (54%), которым помимо стандартного лечения проводилась системная озонотерапия в виде субконъюнктивальных инъекций [11] паралимбально в четырех точках по 0,5 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из озонатора от 2 до 3 мг/л, полученного на озонотерапевтической автоматической установке с деструктором озона УОТА-60-01 «Медозон» производства ООО «Медозон» (Россия); регистрационное удостоверение № 292/0699/96-5-27.
Протокол функционального и клинического мониторинга эффективности проводимой терапии проводился в динамике до лечения, на 7-е сутки и 60-е сутки терапии и включал оценку интенсивности субъективных ощущений в виде боли, слезотечения, светобоязни, ощущения инородного тела, выраженность инъекции оценивалась по 10-ти балльной шкале по прототипу цифровой рейтинговой шкалы (Numerical Rating Scale, NRS); биомикроскопию глаза с оценкой прозрачности влаги передней камеры в баллах от 0 до 4 (шкала Hogan); визометрию; бесконтактную тонометрию; оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка (когерентный томограф Optopol Technology Revo NX, Польша) по протоколам Radial и 3D с оценкой центральной толщины, архитектоники и эпителизации роговичного трансплантата. Статистическая обработка результатов осуществлялась с применением методов непараметрической статистики с помощью Windows XP и пакета прикладных программ Statistica v.10.0 for Windows. Статистически значимыми считались различия при p≤0,05. Данные представлены как среднее значение (М) и ошибка среднего (m).
3. Результаты и обсуждения
Результаты визометрии, тонометрии, ОКТ переднего отрезка глаза показали отсутствие значимых различий между изучаемыми группами до начала терапии, все пациенты были сопоставимы по показателю максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) (см. таблица 1).
Динамика функциональных и морфометрических показателей в динамике терапии
| Показатели | Группа 1 (сравнения), | Группа 2 (основная), |
| До лечения | ||
| МКОЗ | 0,05±0,26 | 0,04±0,19 |
| ВГД, мм рт.ст. | 21,4±4,35 | 22,3±3,1 |
| Центральная толщина трансплантата (ЦТТ), мкм | 637,2±52,2 | 678,4±73,6 |
| Минимальная толщина эпителия (МТЭ), мкм | 10,7±3,2 | 11,2±2,7 |
| Через 7 дней после лечения | ||
| МКОЗ | 0,08±0,05 | 0,2±0,02* |
| ВГД, мм рт.ст. | 18,2±1,4 | 16,3±1,1* |
| Центральная толщина трансплантата, мкм | 621,5±11,2 | 558,2±6,3* |
| Минимальная толщина эпителия, мкм | 24,6±3,2 | 39,4±2,6* |
| Через 60 дней после лечения | ||
| МКОЗ | 0,09±0,03 | 0,25±0,1* |
| ВГД, мм рт.ст. | 17,6±2,1 | 17,2±2,2 |
| Центральная толщина трансплантата, мкм | 615,2±14,1 | 542,3±9,3* |
| Минимальная толщина эпителия, мкм | 36±6,5 | 43±7,4* |
Оценка МКОЗ в динамике на 7-е и максимально на 60-е сутки наблюдения показала значимое повышение остроты зрения в основной группе на фоне озонотерапии, прямо коррелирующее с показателями состояния трансплантата по данным ОКТ (r=0,85 ЦТТ (7-е сутки)); r=0,85 ЦТТ (60-е сутки) (рисунок 1).
Биомикроскопическая картина и оптическая когерентная томография переднего отрезка до лечения (А, В) и на 7-е сутки озонотерапии (C, D)
Данные ОКТ свидетельствуют о наличии положительных изменений состояния трансплантата в виде уменьшения в динамике центральной толщины и увеличения показателя эпителизации, что прогностически благоприятно для увеличения ожидаемого «срока жизни» трансплантата [12]. Известно, что продолжительное время существующий дефект эпителия провоцирует активное деление миофибробластов в стромальных слоях, приводящее к изменению морфоархитектоники экстрацеллюлярного матрикса и формированию стойких помутнений стромы роговицы [13]. Известно, что озон и его дериваты способны опосредованно индуцировать механизмы перекисной дезинтоксикации, в частности, систему глутатиона, которая является одним из центров регуляции окислительно-восстановительного равновесия. Поступление низких концентраций озона интенсифицирует процессы СРО, и далее, по принципу положительной обратной связи, происходит активация антиоксидантных систем клетки с последующим снижением концентрации продуктов липопероксидации [9]. Озон регулирует пролиферацию фибробластов, способствуя восстановлению физиологического репаративного потенциала роговицы, в виде уменьшения площади эпителиального дефекта роговичного трансплантата, что позитивно отражается на зрительных функциях [9], [14], [15]. Доказано опосредованное озонотерапией улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, как за счет прямого воздействия на форменные элементы крови, так и посредством активации NO-синтазы в эндотелии микрососудов [15], [16]. На фоне субконъюнктивальных инъекций отмечено снижение интраокулярного давления за счет способности озона положительно влиять на продукцию и отток внутриглазной жидкости.
Оценка в динамике клинико-функциональных показателей по шкале NRS выявила максимальную выраженность субъективных жалоб на болевые ощущения, слезотечение, светобоязнь до лечения в обеих группах, равно как и подтвержденные биомикроскопически симптомы реакции отторжения трансплантата (таблица 2).
Показатели клинико-функционального динамического мониторинга согласно шкале NRS
| Группы сравнения | Боль, | Слезотечение, | Светобоязнь, | Ощущение инородного тела, | Выраженность инъекции, | Эффект Тиндаля, |
| До лечения | ||||||
| Группа 1 (сравнения) | 2,27±0,5 | 4,15±0,1 | 5,17±0,7 | 4,41±0,4 | 7,63±0,8 | 0,71±0,5 |
| Группа 2 (основная) | 2,3±0,3 | 3,87±0,4 | 4,98±0,6 | 5,62±0,4 | 8,28±0,5 | 0,23±0,1 |
| Через 7 дней после лечения | ||||||
| Группа 1 (сравнения) | 0,73±0,1 | 2,5±0,2 | 3,61±0,3 | 2,6±0,2 | 4,5±0,2 | 0 |
| Группа 2 (основная) | 0,45±0,1* | 1,2±0,1* | 1,25±0,1* | 5,3±0,2* | 3,8±0,3* | 0 |
| Через 60 дней после лечения | ||||||
| Группа 1 (сравнения) | 0,49±0,1 | 3,4±0,3 | 1,15±0,1 | 0,95±0,3 | 0,7±0,2 | 0,2±0,1 |
| Группа 2 (основная) | 0,19±0,03* | 0,88±0,1* | 0,67±0,2* | 0,18±0,3* | 0,6±0,3 | 0 |
На фоне озонотерапии уже на 7-е сутки отмечалось значимое снижение интенсивности субъективных проявлений, отсутствие опалесценции влаги передней камеры. На 60-е сутки от начала озонотерапии изменения комплекса неспецифических составляющих корнеального синдрома и выраженности воспалительного процесса значимо отличались от группы сравнения. Известны противовоспалительные свойства продуктов озонолиза, реализуемых за счет влияния на активность универсального ядерного фактора транскрипции NF-κB, проявляющего понижающую регуляцию в отношении синтеза IFN-γ, TNF-α, IL-2 ,IL-6, IL-8, TGF-β, PDGF, в низких концентрациях снижающих активность провоспалительных генов [17].
4. Заключение
Мультимодальные эффекты медицинского озона, применяемого в комплексном лечении реакции отторжения роговичного трансплантата, в частности, противовоспалительное, репаративное, оказали положительное влияние на показатели визометрии, оптической когерентной томографии, в виде улучшения остроты зрения, уменьшения центральной толщины трансплантата, увеличения показателя эпителизации, что является прогностически благоприятными предпосылками увеличения «срока жизни» трансплантата. Полученные в ходе исследования результаты позволяют рекомендовать озонотерапию в комплексном лечении реакции отторжения роговичного трансплантата.