1. Введение

Псориаз является одним из самых распространенных заболеваний в структуре патологий кожи и подкожно-жировой клетчатки и встречается у 0,25–11,5% населения всех стран. По статистическим данным за 2018 год, распространенность псориаза на территории России составила 243 заболевания на 100 тысяч населения, а заболеваемость – 66,5 на 100 тысяч

[17]

Псориаз – хроническое заболевание, имеет мультифакториальную природу, ведущее место среди причин которого занимают генетические факторы (выявлены вариант гена человеческого лейкоцитарного антигена С – HLACw6 и серотип гена HLA-DR – HLADR7). Значимы эндокринные, иммунные, нервные нарушения, воздействие внешних факторов, алкоголь, прием иммуностимулирующих средств, использование гормональных контрацептивов, стрептококковые инфекции. Патогенетически он характеризуется избыточной выработкой медиаторов воспаления субпопуляциями Т-лимфоцитов: для Тh-1 – ИЛ-2, IFN-γ, ФНО-α; для Th-17 – ИЛ-21, ИЛ-23 и ИЛ-17A

[15][11]

В зависимости от стадии и формы псориаза клинические проявления вариабельны. Течение подразделяют на три этапа – прогрессирующий, стационарный и регрессивный. Типичными признаками псориаза являются шелушение и зуд, папулезные, чешуйчатые или пустулезные высыпания на коже, гиперемия в области поражения

[10][7][9][15]

Заболевание является социально значимым, так как отсутствие адекватной терапии влечёт за собой неблагоприятный прогноз и высокий риск развития сопутствующей патологии. Продолжительность жизни пациентов с тяжелой формой псориаза и в сочетании с кардиоваскулярны ми заболеваниями сокращается в среднем на 5 лет по сравнению с лицами без данной патологии

[14]

Для оценки тяжести, распространенности и эффективности предпринятого лечения используется индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Самая часто встречаемая форма – вульгарный (бляшечный) псориаз (около 80% обращений), характеризующийся появлением розово-красных бляшек с покрывающими их серебристыми чешуйками в области волосистой части головы, поясницы, крестца, локтевых и коленных суставов. 

Таким образом, лечение псориаза требует междисциплинарного подхода и составляет серьезную проблему для системы здравоохранения.

2. Результаты и обсуждение

В ходе лечения псориаза делается акцент на уменьшении клинических проявлений и снижении частоты обострений, улучшение качества жизни больных и контроль за коморбидными состояниями. Стратегия при таком лечении носит название

«»[1][8]

Внедрение в арсенал лечебных учреждений ГИБП позволило достичь значительных результатов лечения (PASI 90/100). Для сравнения использование метотрексата, иммунодепрессантов, фототерапии и антагонистов ФНО-а давало выраженный ответ на лечение (PASI 75). Опыт применения препаратов анти-ИЛ-17 показал то, что они оказывают выраженное терапевтическое действие, повышают качество жизни пациентов и позволяют предупреждать развитие сопутствующих заболеваний

[18]

В целях фармакоэкономического обоснования целесообразности применения ГИБП рассчитывается коэффициент

«»

Для оценки эффективности препаратов в клинической практике используются данные рандомизированных клинических исследований, систематизированные обзоры литературы, мета-аналитические исследования и регистры учета больных различными формами псориаза. При фармакотерапии псориаза учитывается показатель эффективности (PASI 90), уровень ответа на лечение данным препаратом, нежелательные последствия терапии и её продолжительность до полной отмены или перехода на другой препарат.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям и стандартам лечения больных псориазом препаратами клинико-экономического сравнения, отобраны: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб и секукинумаб.

Инфликсимаб (ремикейд) – представитель группы селективных антагонистов ФНО-а, химерное моноклональное антитело, искусственно выделенное из антител мыши и человека. Он оказывает ингибирующее действие на активность ФНО-а и синтез ряда интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), маталлопротеиназ, оксида азота, хемоатрактантного белка-1. Действие на патогенетические звенья псориаза основано на блокировании человеческого ФНО-а (сразу двух форм – растворимой и трансмембранной) и специфических рецепторов к нему. Исследования Menter A. et al.

[9]

Адалимумаб (хумира) имеет иммуносупрессивное действие. Является рекомбинантным моноклональным человеческим антителом. Селективное связывание с ФНО-а и взаимодействие с поверхностными клеточными рецепторами р55 и р75 нейтрализует провоспалительный цитокин, вызывает снижение С-реактивного белка, СОЭ и ИЛ-6, а также снижает активность металлопротеиназ

[6]

Устекинумаб (стелара) представлен человеческими моноклональными антителами. Проявляет действие при псориазе и псориатическом артрите через предотвращение связывания субъединицы p40 с рецептором ИЛ-12R-β1 и блокируя тем самым активность ИЛ-12 и ИЛ-23. Значительно ослабляет гиперплазию и пролиферацию кератиноцитов, уменьшая клинические проявления псориаза. Возможна монотерапия или комбинированное применение с метотрексатом. При использовании данного препарата у пациентов с псориатическим артритом отмечается улучшение по шкале ACR 20 и ACR 50 при повышении концентрации действующего вещества в плазме крови

[3]

Существующие данные свидетельствуют об эффективности и безопасности непрерывной терапии устекинумабом в течение 5 лет у пациентов среднетяжелым и тяжелым псориазом. Многоцентровые двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования демонстрируют, что эффективность препарата остается высокой при длительном применении, а наиболее частыми нежелательными явлениями являются инфекции верхних дыхательных путей. Необходимо подчеркнуть, что случаи активации туберкулеза при использовании устекинумаба не фиксируются

[12]

Секукинумаб выделяется среди инновационных антител к ИЛ-17A, демонстрируя эффективность в лечении псориаза и псориатического артрита, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями. Селективно связывается и нейтрализует провоспалительный ИЛ-17A, уменьшая его роль в патогенезе воспалительных и аутоиммунных заболеваний. Блокирует рецепторы к ИЛ-17А, экспрессируемые клетками синовиальных оболочек и кератиноцитами

[3]

Одним из общих, но обычно хорошо контролируемых побочных эффектов при использовании ингибиторов ИЛ-17, является кожно-слизистый кандидоз. Важно отметить, что, несмотря на это, инфекционные осложнения обычно не приводят к необходимости прерывания приема препарата

[5]

Дополнительные редкие побочные эффекты, такие как нейтропения и воспалительные заболевания кишечника, вызывают повышенный интерес научного сообщества

[2]

Исследуется связь ингибиторов ИЛ-17 с патогенезом воспалительных заболевания кишечника, что акцентирует важность индивидуального подхода к пациентам и систематического медицинского наблюдения

[4]

Дозы, путь введения и стоимость (по данным из Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС) по состоянию на декабрь 2023 года) приведены в таблице 1.

Затраты на лекарственные препараты. При достижении целевых результатов лечения (PASI 90) общий срок фармакотерапии препаратом первой линии составлял 3 года (1096 дней). В случае перехода на 2 или 3 линию расчет затрат производится по схеме для первой линии.

Клиническая эффективность сравниваемых препаратов оценивается посредством мета-анализа данных клинических исследований, систематических обзоров, мета-анализов использования ГИБП. Результаты мета-анализа показывают максимальную вероятность достижения эффективности PASI 90 при терапии секукинабом по сравнению с адалимумабом, инфликсимабом и устекинумабом.

В исследованиях учитываются затраты на медицинские услуги. Исходя из данных исследований, внутривенное введение препаратов должно производиться в условиях дневного стационара, подкожное – в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Согласно рандомизированным исследованиям Schmitt J. et al.

[12][16]«»

CER=(Стоимость лечения)/(Эффективность лечения)

Оценка за трехлетний горизонт исследования каждой из тактик лечения и по показателям эффективности каждого стартового препарата при учёте дисконтирования (ставка 5%) показал целесообразность начала терапии с секукинумаба. Ниже приведена сравнительная характеристика секукимаба с препаратами сравнения (табл. 3).

По результатам проведенного сравнительного анализа применения препаратов группы ГИБП в практике лечебно-профилактических учреждений России в целях терапии среднетяжелых и тяжелых форм псориаза можно сделать следующие заключения:

Секукинаб (козэнтикс) имеет самый низкий показатель CER на одного пациента с достигнутыми целевыми показателями PASI 90 из перечня сравниваемых препаратов. Затраты на терапию сроком 1096 дней при использовании данной схемы составит около 4,9 млн руб. или 1,6 млн за 1 год. Второй по эффективности является схема с препаратом инфликсимабом – 1,7 млн руб./ год.

Схема лечения с назначением секукинаба является одной из доминирующих для умеренно тяжелых и тяжелых форм псориаза, что обусловлено эффективность и экономической целесообразностью такой терапии.

Согласно систематическому обзору Д.Г. Толкачевой и соавт.

[19]

Замечены некоторые расхождения в эффективности и особенностях лекарственных препаратов со схожим действием. Первоисточником диссонанса могут быть как гетерогенность исследуемых пациентов, с различными нозологическими формами заболевания, неправильная интерпретация результатов рандомизированного клинического исследования.

3. Заключение

Таким образом, проведенный анализ показал рациональность и экономическую обоснованность применения секукинаба для терапии умеренно тяжелых и тяжелых форм псориаза. Однако в каждом конкретном клиническом случае необходима комплексная оценка течения заболевания в связи с гетерогенностью проявлений и большим количеством форм данной патологии и коморбидных состояний.

The additional file for this article can be found as follows: