1. Введение

Нарушение функции почек и печени вызывает декомпенсацию органной недостаточности вследствие нарастания эндотоксемии, массивного цитолиза, патологического протеинолиза, развития нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушений гемокоагуляции и фибринолиза, увеличения проницаемости капиллярного русла и ведет к декомпенсации органной недостаточности [1]. Экстракорпоральная детоксикация (ЭКД) один из современных методов лечения пациентов в критическом состоянии, обладающая иммуномодулирующим, детоксикационным и реокорригирующим эффектами [2]. Цель применения ЭКД при сепсисе и септическом шоке состоит в использовании различных методик для удаления из системного кровотока факторов эндогенной интоксикации, для предотвращения прогрессирования полиорганной недостаточности и улучшения результатов лечения [3]. Однако ЭКД в большинстве современных клинических рекомендаций по сепсису не уделено достаточное внимание [1], [3]. Наиболее авторитетные международные рекомендации Surviving Sepsis Campaign (2016) отмечают необходимость применения ЭКД лишь при выраженных нарушениях функции почек [3]. Это связано с недостаточными доказательствами положительного опыта использования современных методов детоксикации [4].

Цель исследования – оценить клинический эффект от применения экстракорпоральной детоксикации в лечении пациентов с перитонитом.

2. Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 132 пациентов обоего пола в возрасте от 18 лет и старше с вторичным распространенным перитонитом. Критерии включения в исследование: вторичный распространенный перитонит; устраненный в ходе операции первичный источник перитонита. Критерии исключения из исследования: вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит, развившийся на фоне острого панкреатита; наличие повреждения кишечника. Сформировано 2 группы пациентов сопоставимых по степени тяжести состояния (оценивалась по шкале APACHE II) и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости (оценивалась с помощью Мангеймского индекса перитонита) [5]. Каждая группа пациентов разделена на подгруппы в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза при оценке, которой учитывались характеристики исходного состояния макроорганизма, токсического потенциала источников интоксикации и показатели, характеризующие результат повреждающего действия токсического начала на системы жизнеобеспечения организма [6] (табл. 1).

В лечении пациентов проспективной группы (n=64) с 1-х суток послеоперационного периода по показаниям применялись различные методы ЭКД (плазмаферез, гемофильтрация и гемодиафильтрация) с соблюдением протокола [7]. Степень тяжести состояния пациентов этой группы в 1 сутки лечения не превышала 15 баллов по шкале APACHE II. У пациентов ретроспективной группы (n=68) те же методы ЭКД применялись с 3-х суток послеоперационного периода, когда степень тяжести состояния по шкале APACHE II достигла уровня 20 баллов и выше. Все сеансы экстракорпоральной детоксикации проводилась на аппаратах Dialog+ (В. Вraun, Германия) и MultiFiltrate (FreseniusMedCare, Германия). Критериями оценки клинической эффективности служили: уровень лейкоцитоза, функциональное состояние печени (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, мочевина) и почек (креатинин), моторно-эвакуаторная активность кишечника.

Для статистической обработки данных использовались общепринятые методы вариационной статистики. В случае непрерывного распределения определяли медиану, 1 квартиль, 3 квартиль, оценку статистической значимости различий между сравниваемыми группами оценивали с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. При оценке влияния исследуемых факторов на частоту проявления признака вычисляли процент встречаемости события. Для оценки значимости различия частот применяли точный критерий Фишера. Расчеты производили с помощью программы Statistica 12.0. Различия считали статистически значимыми при вероятности совершить ошибку второго рода меньше 5 процентов [8].

3. Основные результаты

Назначение ЭКД с 1-х суток лечения пациентов с перитонитом позволило ускорить купирование воспалительного процесса и нормализацию параметров, характеризующих функционирование печени и почек (табл. 2).

У пациентов со средней степенью тяжести хирургического эндотоксикоза назначение ЭКД с 1-х суток лечения позволило снизить степень выраженности воспалительной реакции в виде нормализации уровня лейкоцитов с 14,3 [12,1; 16,3] до 8,5 [5,8; 11,4] (p<0,05); нормализовать функцию печени в виде снижения АЛТ с 63,3 [58,4; 68,0] МЕ/л до 42,4 [37,2; 47,8] МЕ/л (p<0,05); нормализовать функцию почек в виде снижения уровня мочевины с 12,3 [8,4; 16,0] ммоль/л до 6,7 [4,8; 8,8] ммоль/л (p<0,05) и коррекции уровня креатинина с 79,4 [72,6; 86,0] мкмоль/л до 65,3 [62,7; 68,1] мкмоль/л (p<0,05). При назначении ЭКД с 3-х суток отмечено повышение степени выраженности воспалительной реакции в виде роста уровня лейкоцитов с 11,5 [8,1; 15,1] до 19,9 [16,6; 23,0] (p<0,05). При этом отмечена нормализация функции печени в виде снижения уровня АЛТ с 62,4 [56,7; 68,3] МЕ/л до 48,6 [44,0; 53,0] МЕ/л (p<0,05).

У пациентов с тяжелым хирургическим эндотоксикозом назначение ЭКД с 1-х суток лечения позволило снизить степень выраженности воспалительной реакции в виде тенденции к нормализации уровня лейкоцитов с 12,8 [10,4; 14,8] до 8,1 [6,87; 14,52] (p>0,05); нормализовать функцию печени в виде снижения АСТ с 84,0 [75,1; 133,0] МЕ/л до 51,0 [26,0; 73,25] МЕ/л (p<0,05); нормализовать функцию почек в виде тенденции к снижению уровня креатинина с 231,0 [104; 374] мкмоль/л до 170,0 [89,75; 336] мкмоль/л (p>0,05).

У пациентов с очень тяжелым хирургическим эндотоксикозом назначение ЭКД с 1-х суток лечения позволило снизить степень выраженности воспалительной реакции в виде нормализации уровня лейкоцитов с 13,4 [9,44; 17,3] до 11,8 [9,25; 14,9] (p>0,05) и нормализовать функцию печени в виде коррекции уровня АЛТ с 18,0 [7,75; 39,7] МЕ/л до 15,0 [8,75; 40,0] МЕ/л (p>0,05).

ЭКД позволила в послеоперационном периоде ускорить нормализацию моторно-эвакуаторной активности кишечника, снизить частоту развития печеночно-почечной дисфункции и полиорганной недостаточности, снизить среднюю продолжительность сеанса детоксикации и время лечения в отделении реанимации (табл. 3).

При сравнении результатов лечения пациентов со средней степенью тяжести хирургического эндотоксикоза установлено, что назначение ЭКД в 1-е сутки послеоперационного периода способствовало снижению частоты развития печеночно-почечной дисфункции (4,7%) по сравнению с назначением ЭКД на 3-и сутки лечения перитонита (17,4%) (p=0,04). Также применение ЭКД в 1-е сутки послеоперационного периода способствовало снижению частоты развития полиорганной недостаточности с 26,1% до 9,5% (p=0,04). Более раннее назначение ЭКД способствовало снижению средней продолжительности одного сеанса детоксикации с 12,4 [7,4; 17,0] часов до 5,6 [4,2; 6,6] часов (p=0,02) и сокращению времени лечения в отделении реанимации с 2,5 [2,1; 3,1] суток до 1,7 [1,2; 1,8] суток (p=0,02).

Среди пациентов с тяжелым хирургическим эндотоксикозом назначение ЭКД в 1-е сутки послеоперационного периода способствовало снижению времени пареза кишечника с 6,0 [5,0; 9,0] суток до 3,5 [2,0; 5,25] суток (p=0,04). Более раннее назначение ЭКД способствовало снижению средней продолжительности одного сеанса детоксикации с 12,0 [10,25; 14,75] часов до 8,5 [7,0; 10,25] часов (p=0,04) и сокращению времени лечения в отделении реанимации с 13,5 [11,75; 15,25] суток до 9,5 [8,0; 11,0] суток (p=0,04).

При лечении пациентов с очень тяжелым хирургическим эндотоксикозом назначение ЭКД с 1-х суток послеоперационного периода позволило снизить частоту развития печеночно-почечной дисфункции до 84,2% (p=0,04). Более раннее назначение ЭКД способствовало снижению средней продолжительности одного сеанса детоксикации с 20,5 [18,2; 23,8] часов до 14,2 [11,2; 16,8] часов (p=0,04).

4. Обсуждение

Полученные результаты соотносятся с данными других авторов [9], [10]. В одном исследовании выявлены сходные изменения лабораторной картины заболевания. У 50% пациентов с абдоминальным сепсисом наблюдалась гипопротеинемия, а у 88% человек гипоальбуминемия. Начальный период течения хирургической инфекции характеризовался значительным повышением уровня креатинина и мочевины в 2,5–3,5 раза по сравнению с нормой, что указывало на развитие острой почечной недостаточности. Повышение АЛТ отмечалось у 33% пациентов с благополучным исходом и 44% с летальным. Активность АСТ в среднем была в 2 раза выше нормы у 90% пациентов с благоприятным исходом и у 70% пациентов с летальным исходом. Уровень общего билирубина варьировал, а у 46% септических пациентов превышал норму [9]. В ходе другого исследования применение ЭКД у больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволило в 1-е сутки послеоперационного периода снизить частоту развития гепаторенальных дисфункций до 4,5%, частоту полиорганной недостаточности до 7,4%, а также сократить продолжительность пареза кишечника до 1,5 суток. Также более раннее назначение ЭКД позволило сократить среднюю продолжительность одного сеанса детоксикации на 7 часов и длительность лечения в отделении реанимации в среднем на 1 сутки [10].

5. Заключение

Назначение ЭКД с 1-х суток послеоперационного периода позволило ускорить купирование воспалительного процесса; интенсивнее нормализовать параметры, характеризующие функционирование печени и почек; раньше восстановить моторно-эвакуаторную активность кишечника; снизить частоту развития печеночно-почечной дисфункции и полиорганной недостаточности, а также уменьшить среднюю продолжительность сеанса детоксикации и время лечения в отделении реанимации. ЭКД назначенная пациентам со средней степенью тяжести хирургического эндотоксикоза в 1-е сутки послеоперационного периода способствовала снижению частоты развития печеночно-почечной дисфункции до 4,7% (p=0,04), частоты развития полиорганной недостаточности до 9,5% (p=0,04), а также снижению средней продолжительности одного сеанса ЭКД до 5,6 часа (p=0,02) и среднего времени лечения в отделении реанимации до 1,7 суток (p=0,02). Среди пациентов с тяжелым хирургическим эндотоксикозом назначение ЭКД в 1-е сутки послеоперационного периода способствовало снижению продолжительности пареза кишечника до 3,5 суток (p=0,04) и уменьшению средней длительности сеанса детоксикации до 8,5 часов (p=0,04), а также сокращению времени лечения в отделении реанимации до 9,5 суток (p=0,04). При лечение пациентов с очень тяжелым хирургическим эндотоксикозом назначение ЭКД с 1-х суток послеоперационного периода позволило снизить частоту развития печеночно-почечной дисфункции до 84,2% (p=0,04), а также снижению средней продолжительности одного сеанса ЭКД до 14,2 часа (p=0,04).

The additional file for this article can be found as follows: