1. Введение

Основным видом мошенничества в сфере обязательного медицинского страхования является умышленное искажение первичной и иной медицинской документации в целях получения увеличенного финансирования медицинской организации за оказанную в рамках обязательного медицинского страхования медицинскую помощь. Информационная повестка с проблемой приписок в здравоохранении не теряет актуальности, сведения и сообщения происходят из разных источников: первых лиц государства [20], [8], на общественных дискуссионных площадках [22], [5], в профессиональной медицинской среде [19], [27], среди представителей правоохранительной системы [24], [25].

Массовые искажения первичной медицинской и иной документации в целях получения увеличенного финансирования медицинской организацией как явление в профессиональной медицинской среде получили настолько широкое распространение, что стали частью механизма финансирования участников реализации программ медицинского страхования. Не требует аргументации тезис о чрезвычайной затруднительности познания фактического объема таких преступлений отчасти и потому, что это рутина повседневной деятельности врачей. Совокупность преступлений, связанных с преднамеренным искажением действительных объемов медицинской помощи в обязательном медицинском страховании образует массовое негативное социальное явление. Оценки экспертов предполагают уровень пораженности системы здравоохранения и имеют формы выражения: «в трех из четырех больниц» [26], «не менее 50% от диспансеризации взрослого населения – фейк» [13], «десять из тридцати пациентов оформляют как прошедших диспансеризацию» [9] и т.д. Невозможность познания фактического объема приписанных случаев медицинской помощи, низкий уровень доказательности мнения отдельных экспертов заставляют исследователей искать иные подходы к оценке масштабов этого социального явления.

2. Методы и принципы исследования

Анализ повестки в информационном пространстве позволил выделить волны скандалов (Таблица 1) с обнаружением факта приписанных случаев медицинской помощи пациентами и представителями общественности.

Анализ данных, приведенных в таблице 1 показал, что предполагаемые поводы обусловлены не изменениями объемов ложных случаев оказания медицинской помощи, а иными процессами общественной жизнедеятельности. Вероятность обнаружения факта ложности объемов оказанной медицинской помощи не имеет зависимости от их объема, а лишь указывает на их латентность.

Целью настоящей работы является поиск подходов к познанию уровня латентности должностной преступности медицинских работников в сфере отношений по обязательному медицинскому страхованию.

В массиве зарегистрированных преступлений нет выделенной группы преступности в сфере обязательного медицинского страхования, тем не менее, осмелимся утверждать, что преступления в виде приписанных случаев медицинской помощи попадают в орбиту правоохранительных органов и учитываются в категориях преступлений коррупционной и экономической направленности, поскольку такие деяния квалифицируются по статьям 159, 159.5, 292 УК РФ. Для решения малоизученных, проблемных сторон изучаемой преступности, в исследование включены акты правоприменения [7, С. 321] в отношении случаев, когда на оплату в страховую компанию или территориальный фонд медицинской организацией – участником программы обязательного медицинского страхования были поданы реестры счетов на оплату, содержащие в себе информацию о ложных случаях оказания медицинской помощи. Объем оказанной медицинской помощи был завышен, и страховщик направил средства на оплату медицинской организации с учетом предоставленных недостоверных сведений. Из 292 изученных дел, 57,7% – случаи умышленного искажения первичной медицинской и иной документации в целях получения увеличенного финансирования медицинской организации за оказанную в рамках обязательного медицинского страхования медицинскую помощь. Результаты изучения правоприменительных актов по случаям искажения медицинской и иной документации позволили выделить категории квалификации как показано на рисунке 1.

3. Обсуждение

Результаты изучения правоприменительных актов позволяют поставить проблему – деяния, связанные с умышленным ложным увеличением объемов оказанной населению медицинской помощи как показано на рисунке 1 в 57,7% квалифицируются как служебный подлог, при этом игнорируется факт оплаты приписанных случаев медицинской помощи медицинской организации. Иными словами, в числе наступивших неблагоприятных последствий не учитывается факт поступления на счет медицинской организации денежных средств территориального фонда [12, С. 52]. В данном случае реализация корыстного мотива на хищение состоит в стремлении к обогащению работодателя. Причем в 14% служебного подлога в сфере обязательного медицинского страхования квалифицируется в совокупности с мошенничеством. Квалификация по совокупности осуществляется в случаях, когда врачу непосредственно поступили денежные средства в виде стимулирующих или премиальных выплат. Деяние, при котором сотрудники медицинской организации искусственно увеличивают количество пациентов и/или объем медицинской помощи, является мошенничеством в сфере страхования, независимо от того, получил ли врач денежные средства или их часть [11, С. 211]. Анализ правоприменительных актов показывает, что в практической сфере традиционно дела, связанные с искажением документации в сфере государственной системы здравоохранения возбуждаются непосредственно на практикующих врачей и имеют т.н. коррупционный характер. По Указанию Генеральной прокуратуры РФ и МВД России от 25 декабря 2020 г. № 738/11/3 служебный подлог, совершенный с корыстным мотивом, отнесен к категории и учитывается как преступление коррупционной направленности. В науке сформировано и поддерживается мнение о коррупционном характере мошенничества в здравоохранении. К примеру, Балебанова Т.А. преступные деяния, квалифицируемые по ч. 3 ст. 159 УК РФ, относит к категории коррупционных [1, С. 16].

Специфика изучаемой сферы общественных отношений вынуждает при поиске подходов к познанию преступности в форме «массовых приписок» брать за основу тезис о том, что большая часть фактической исследуемой видовой преступности имеет латентный характер. Ближайшее ознакомление с изучаемым негативным социальным явлением в здравоохранении обнаруживает парадоксальную ситуацию, при которой о масштабности явления в средствах массовой информации и в «высоких» кабинетах не просто осведомлены, а признают за данность, а сформировавшаяся уголовная практика свидетельствует об отсутствии заинтересованности правоохранителей в выстраивании системы и выработке единых подходов к противодействию таким преступлениям.

Оставшиеся неизвестными преступления и преступники в криминологии составляют явление латентной преступности [14, С. 106]. Общепризнано, что чем выше латентная часть преступности, тем выше преступность в целом. Латентность преступности в современной российской действительности следует рассматривать как самостоятельный и больший массив преступлений нежели зарегистрированная преступность. Так, по мнению Кривенцова П.А., латентную преступность необходимо изучать с учетом её самостоятельности по отношению к зарегистрированной преступности, а также с учетом наличия «собственных количественных и качественных характеристик» [15, С. 8]. Размах латентной преступности свидетельствует о низкой эффективности системы противодействия со стороны правоохранительных органов, что повышает уровень самодетерминации преступности [15, С. 7]. Также на латентность как фактор, оказывающий самодетерминирующее воздействие на преступность, указывает Бочкарева Е.В. [3] при этом делая особое указание на уровень латентности экономических преступлений, относя его к категории наивысших [2, С. 7]. Букалерова Л.А., Полукаров А.В. обращают внимание на высокий уровень латентности коррупционных преступлений в здравоохранении, называя его существенным криминогенным фактором [4, С. 100].

Применительно к изучаемой видовой преступности, проблема латентности обусловлена, среди прочего отсутствием единообразия в следственно-судебной практике. Противоречивость и непоследовательность сложившейся следственно-судебной практики можно продемонстрировать на примере применения ч. 3 ст. 159 УК РФ в отношении представителей медицинских организаций частной и государственной форм собственности, которые участвуют в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Если случай неправомерного увеличения объемов медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования обнаружен в медицинской организации частной формы собственности, то квалификация осуществляется в экономической направленности и во всех случаях это мошенничество, в том числе в сфере страхования, с использованием своего служебного положения. При этом уголовному преследованию подвергаются лица, возглавляющие частную медицинскую организацию, а не врачи и другие работники (см. например, Приговор Сыктывкарского городского суда Республики Коми № 1-18/2019 1-382/2018 от 25 сентября 2019 г. по делу № 1-18/2019).

Случаи умышленного искажения первичной медицинской и иной документации в государственной системе здравоохранения квалифицируются по ст. 292 УК РФ (служебный подлог) и в 57,7% без совокупности с мошенничеством. Приговоры и постановления выносятся в отношении врачей, точнее врачей-терапевтов на участке (см. например, Приговор Верхнеуфалейского городского суда Челябинской области № 1-72/2019 от 27 июня 2019 г. по делу № 1-113/2018).

По нашему мнению, несмотря не отсутствие единообразия в следственно-судебной практике преступность в сфере обязательного медицинского страхования имеет экономический характер.

В пользу состоятельности выдвинутого тезиса свидетельствует сложившиеся в отечественной криминологии подходы. Для сферы обязательного медицинского страхования данный термин «экономическая преступность» наиболее полно отражает специфику категории, поскольку, как указывает Яковлев А.М., помимо связи с экономической деятельностью субъект преступления должен обладать значимой социальной ролью [28, С. 50], что и прослеживается в преступлениях в сфере обязательного медицинского страхования. Социальная роль заключена в том, что преступники являются работниками медицинских организаций, и, одновременно, участниками договорных отношений по обязательному медицинскому страхованию. Аналогичную позицию высказывает Рогов И.И. [21, С. 11-12], при этом особо подчеркивает, что детерминация экономической преступности обусловлена характером проведенных рыночных реформ в нашей стране. Такая особенность детерминации характерна и для сферы обязательного медицинского страхования, которая введена как модель организации здравоохранения Законом от 28 июня 1991 года № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Еще одним обоснованием экономической направленности мошенничества в сфере медицинского страхования может служить концепция white-collar crime (беловоротничковой преступности). Суть её заключается в том, что уровень латентности и масштабы социальных последствий преступлений, совершенных представителями элитных слоёв общества многократно превышают последствия деяний иных преступников [23, С. 54]. Э. Сатерленд также к категории «беловоротничковой» преступности относил преступность в медицинской сфере: финансовые преступления, мошенничество, ненужное лечение в целях увеличения страховых выплат. Анализируя теорию Э. Сатерленда, Вакутин А.А. считает включение в состав преступности совокупности преступлений в медицинской сфере «излишним расширением границ явления» [6, С. 81]. Такая позиция небесспорна, поскольку социальные последствия и уровень латентности должностной преступности работников здравоохранения и преступности в сфере обязательного медицинского страхования позволяют назвать это негативное социальное явление «беловоротничковой» преступностью. Преступность в сфере обязательного медицинского страхования относится к категории классической «беловоротничковой» по Э. Сатерленду. Ситуация, при которой ответственность за такие деяния возлагается на рядовых врачей является нездоровой, отчасти объясняемой стремлением правоохранителей бороться с коррупцией по указанию Президента РФ [17]. Здесь отметим, что деяния, связанные с искусственным увеличением объема финансирования по приписанным случаям медицинской помощи имеют экономическую направленность и по сути своей однотипны в медицинских организациях как частной, так и государственной систем здравоохранения в силу закрепленных страховых принципов функционирования отрасли. Названные особенности правоприменения противоречат сложившейся международной практике, которая их называет мошенничеством и злоупотреблениями.

Так, эксперты ISSA (Международной ассоциации социального обеспечения) в вопросах изучения нарушений в медицинском страховании предлагают следующие подходы к классификации. Положив в основание классификации нарушений степень вины или намерение [29], виды нарушений можно представить с виде рисунка 2.

Приведенный на рисунке 2 вариант классификации приводит к необходимости уточнений относительно самого мошенничества, виды и проявления которого по подходу Международной ассоциации социального обеспечения приведены в таблице 2.

С точки зрения поиска подходов к изучению массовых злоупотреблений и мошенничеств, которые свойственны всем системам здравоохранения, функционирующим по социально-страховой модели, небезынтересно обзорное исследование типа scoping review, авторства перуанских ученых José Villegas-Ortega, Luciana Bellido-Boza, David Mauricio. В обзоре предлагается к применению аббревиатура HIF (health insurance fraud) [30], что указывает на мошеннический характер нарушений и злоупотреблений в медицине. Видами проявления такого мошенничества авторы называют: ложное выставление счетов, фальсификацию документов, чрезмерное использование услуг, мошенничество (приписки) с количеством пациентов, искусственное незаконное увеличение страхового покрытия через искажение документов.

4. Основные результаты

Таким образом, в силу изложенного, искажение первичной медицинской и иной документации в целях получения увеличенного финансирования, не является служебным подлогом.

Однако особенностью отечественного подхода к доктринальному осмыслению преступности в сфере здравоохранения, а также правоприменительной практики, является игнорирование экономического характера (в общепринятом смысле) правоотношений по финансированию медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Полагаем, что такое положение можно объяснить наследием советской бюджетной модели организации системы здравоохранения, базовым принципом организации которой было административно-командное управление и государственная собственность всех лечебных учреждений. При осуществлении квалификации изучаемых деяний как служебного подлога игнорируется социально-страховой принцип регулирования системы здравоохранения. Тем не менее при сборе первичных эмпирических данных (в нашем случае, правоприменительных актов), была учтена названая особенность отечественного подхода, которую можно назвать фактором субъективного восприятия лиц, осуществляющих квалификацию преступных деяний, особенно в случаях, когда факты умышленное искажения документации обнаружены в медицинских организациях государственной и муниципальной форм собственности.

Общее соотношение экономической, коррупционной преступности в сфере обязательного медицинского страхования представлены на рисунке 3. Признание т.н. экономического характера изучаемой видовой преступности позволит экстраполировать наработанные характеристики и методы познания на преступность в сфере обязательного медицинского страхования. В частности, обоснование тезиса об экономическом характере преступлений, не только приводит к выводу об уровне латентности преступности в сфере обязательного медицинского страхования, а именно 95-98%, но и позволяет адаптировать зарубежные методики борьбы с мошенничеством в медицинском страховании.

В криминологии сформирована позиция относительно особо высокой латентности экономической преступности [16, С. 122]. В учебнике под ред. А.И. Долговой содержится указание на факт того, что в криминальной статистике коррупционная и экономическая преступность отражена только в диапазоне 2-5% [16, С. 122]. В.В. Лунеев также указывает на факт высокой латентности преступности именно в экономической сфере [18, С. 7]. Автор указывает, что уровень безнаказанности по общеуголовной преступности составляет 90%, а по экономическим преступлениям наказание несут лишь 1% правонарушителей [18, С. 9].

5. Заключение

Таким образом, латентная преступность в сфере обязательного медицинского страхования представляет собой совокупность незарегистрированных коррупционных и экономических преступлений, совершенных в сфере общественных отношений, складывающихся при обеспечении гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам, совершенных в Российской Федерации с момента создания системы обязательного медицинского страхования согласно Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I о медицинском страховании граждан. Признание экономической направленности изучаемых преступлений позволит обеспечить применимость выработанных методов по их минимизации посредством изменения организационных процессов, согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Эксперты ВОЗ утверждают, что потери системы здравоохранения в результате мошенничества и злоупотреблений достигают в объеме 12-23 млрд. долларов [10, С. 63]. Мошенничество признается источником неэффективности и названо направлением «утечки» в здравоохранении.

Признание экономической направленности преступности в сфере обязательного медицинского страхования приводит к пониманию уровня латентности, что станет важным шагом на пути определении приоритетных задач уголовной политики, в частности в создании многоуровневой сложноорганизованной системы общесоциального и специально-криминологического предупреждения мошенничества в обязательном медицинском страховании с учетом международного опыта.

The additional file for this article can be found as follows: