В настоящее время комплексное лечение пациентов с хирургической инфекции не представляется возможным без корригирующего воздействия на иммунную систему. Цель исследования – оценить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулятора на основе мурамилпептида в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией. Материалы и методы. Проведено проспективное исследование с участием лиц обоего пола в возрасте от 18 лет с абдоминальными хирургическими инфекциями. Пациенты основной группы (n=25) в дополнение к стандартному лечению получали мурамилпептид в дозе 200 мкг внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно в течение 5 дней. Пациентам группы сравнения (n=25) после хирургического вмешательства проводилась стандартная терапия. Критериями эффективности иммунотерапии служили скорость купирования воспалительной реакции, изменение структуры микробиологического спектра и иммунный статус пациентов в 1 сутки до начала иммунотерапии и на 7 сутки лечения. Основные результаты. На фоне иммунотерапии в среднем на 3,9 суток ранее нормализовался уровень лейкоцитов (p=0,01), на 1,8 суток ранее купирована температура тела (p=0,03), на 3,7 суток ранее снизился объём отделяемого экссудата (p=0,01), корригировано 14 (66,6%) показателей иммунограммы. Нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов к 7 суткам лечения (p=0,01) пациентов, получавших иммунотерапию, способствовала снижению числа штаммов возбудителей хирургических инфекций. Заключение. Применение иммунотерапии мурамилпептидом в лечении пациентов с перитонитом позволяет ускорить купирование воспалительной реакции, корригировать иммунный статус, изменить структуру микробиологического спектра и достигнуть сокращения продолжительности пребывания в отделении реанимации на 4,2 суток (p=0,02), а общей продолжительности лечения в стационаре на 6,1 суток (p=0,03).
1. Введение
В настоящее время лечение хирургической инфекции не представляется возможным без корригирующего воздействия на иммунную систему пациента
[1][2][3][4][4]
Цель исследования – оценить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулятора на основе мурамилпептида в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией.
2. Материалы и методы исследования
В проспективное исследование включены лица обоего пола в возрасте от 18 лет с абдоминальными хирургическими инфекциями.
Критерии включения в исследование:
1) фибринозно-гнойный перитонит с устраненным очагом инфекции;
2) тяжесть состояния пациента по шкале SOFA менее 2 баллов;
3) уровень прокальцитонина менее 2 пг/мл.
Критерии исключения из исследования:
1) перитонит, развившийся на фоне острого панкреатита;
2) наличие в анамнезе онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекция, медикаментозная иммуносупрессия.
В зависимости от схемы послеоперационной терапии все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по тяжести состояния
(оценивалась по шкале ), распространенности воспалительного процесса в брюшной полости (оценивалась с помощью Мангеймского индекса перитонита)[1]
Критериями оценки эффективности
иммунотерапииизменение структуры микробиологического спектра
Для оценки состояния иммунореактивности использовали метод проточной цитофлуориметрии с определением динамики содержания в периферической крови основных субпопуляций лимфоцитов. Оценивали фагоцитарную активность нейтрофилов по
[5]
Исследование субпопуляций лимфоцитов выполнено в иммунологической лаборатории на проточном цитометре «Cytomics FC500» фирмы «Beckman Coulter» (США) с использованием 4-х и 5-ти цветных комбинаций прямых моноклональных антител и изотипических контролей «Beckman Coulter».
Определение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов выполнено в иммунологической лаборатории на проточном цитометре «Cytomics FC500» фирмы «Beckman Coulter» (США) с помощью набора для оценки поглотительной активности и окислительного взрыва в гранулоцитах FagoFlowEx, фирмы Exbio Diagnostics (Чешская республика).
Назначение иммунотерапии пациентам с абдоминальной хирургической инфекцией и микробиологический мониторинг госпитальной микрофлоры проводили с соблюдением регламентированных принципов
[2][6]
Для статистической обработки данных использовались общепринятые методы вариационной статистики. В случае непрерывного распределения определяли медиану, 1 квартиль, 3 квартиль, оценку статистической значимости различий между сравниваемыми группами оценивали с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. При оценке влияния исследуемых факторов на частоту проявления признака вычисляли процент встречаемости события. Для оценки значимости различия частот применяли точный критерий Фишера. Расчеты производили с помощью программы Statistica 12.0. Различия считали статистически значимыми при вероятности совершить ошибку второго рода меньше 5 процентов
[7]
3. Основные результаты
Выявлен выраженный положительный клинический эффект от назначения мурамилпептида при лечении пациентов с абдоминальными хирургическими инфекциями. Так, при назначении иммунотерапии среднее время нормализации уровня лейкоцитов составило 11,2 [9,75; 12,5] суток против 15,1 [13,0; 17,8] суток у пациентов, получавших стандартное лечение (p=0,01). Сократилось время нормализации температурной реакции с 11,4 [9,0; 13,0] суток у пациентов, получавших стандартное лечение до 9,6 [7,8; 11,3] суток у пациентов, получавших иммунотерапию (p=0,08). Выявлено статистически значимое более раннее прекращение оттока отделяемого по дренажам среди пациентов, получавших иммунотерапию 7,1 суток [5,8; 8,0] по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию 10,8 суток [8,3; 13,8] (p=0,01).
Применение
иммунотерапиииммунотерапии
Влияние иммунотерапии на лечение пациентов с перитонитом
| Параметры сравнения | Группы пациентов | Примечание* | ||
| Основная группа (n=25) | Группа сравнения (n=25) | |||
| Скорость купирования воспалительной реакции | ||||
| /л (Me [Q1; Q3]), сутки | 11,2 [9,75; 12,5] | * | p=0,01 | |
| С (Me [Q1; Q3]), сутки | 9,6 [7,8; 11,3] | 11,4 [9,0; 13,0] | p=0,08 | |
| Объём экссудата по дренажу £ 50 мл/сутки (Me [Q1; Q3]), сутки | 7,1 [5,8; 8,0] | * | p=0,01 | |
| Характеристика антибактериальной терапии | ||||
| Длительность АБТ (Me [Q1; Q3]), сутки | 8,4 [6,8; 10,0] | * | p=0,01 | |
| Количество пациентов со сменой АБТ в процессе лечения | n | 3 | 4 | p=0,21 |
| % | 12 | 16 | ||
| Продолжительность лечения | ||||
| в реанимации (Me [Q1; Q3]), сутки | 11,3 [9,0; 12,7] | * | p=0,02 | |
| в стационаре (Me [Q1; Q3]), сутки | 19,1 [17,0; 21,7] | * | p=0,03 |
При назначении иммунотерапии среднее время лечения в отделении реанимации составило 11,3 [9,0; 12,7] суток против 15,5 [13,0; 18,3] суток у пациентов, получавших стандартное лечение (p=0,02). Сократилось среднее время стационарного лечения с 25,2 [22,3; 27,6] суток у пациентов, получавших стандартное лечение до 19,1 [17,0; 21,7] суток у пациентов, получавших иммунотерапию (p=0,03).
Для оценки особенностей иммунокоррегирующего действия мурамилпептида у больных с перитонитом оценивался иммунный статус по соотношению и количеству субпопуляций лейкоцитов в периферической крови и функциональной активности фагоцитов
[2]. Кроме того, до назначения
Иммунотерапия оказала выраженное влияние на состояние иммунитета пациентов. Оно отразилось в значимой коррекции интенсивности воспалительного процесса в виде снижения лейкоцитов и роста количества лимфоцитов в циркуляции. Изменения
Изменения иммунного статуса у группы сравнения за период наблюдения носили противоположный характер. В ходе лечения наблюдали изменения в
Можно заключить, что у больных с перитонитом имеется угнетение клеточного и гуморального иммунитета с изменениями по мере развития инфекционного процесса содержания в крови иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов по характеру вторичного иммунодефицита. В то же время при иммунокоррекции мурамилпептидом наблюдается снижение количества признаков иммунодефицита и появление признаков восстановления иммунореактивности.
Иммунный статус пациентов с перитонитом (Me [Q1; Q3])
| Параметры сравнения | Норма | Основная группа (n=25) | Группа сравнения (n=25) | ||
| 1 сутки | 7 сутки | 1 сутки | 7 сутки | ||
| Характеристика воспалительного процесса | |||||
| /л | 4,0 – 8,8 | 17,1 [12,6; 19,8] | * | 9,6 [5,3; 14,1] | * |
| Количество лимфоцитов, % | 19 – 37 | 9,17 [6,6; 9,8] | * | 10,1 [6,3; 12,6] | 12,0 [6,6; 20,0] |
| Состояние клеточного звена иммунитета | |||||
| ), % | 60 – 80 | 76,6 [69,4; 82,8] | 76,2 [75,5; 86,0] | 72,0 [60,4; 79,8] | 75,7 [73,1; 80,0] |
| ), % | 30 – 50 | 44,7 [41,2; 46,2] | 48,3 [45,1; 58,0] | 41,6 [33,7; 50,0] | 39,2 [32,0; 43,0] |
| ), % | 20 – 30 | 26,6 [20,3; 34,1] | 24,7 [14; 25,6] | 27,0 [21,6; 31,4] | * |
| ), % | 1,7 – 8,6 | 3,4 [1,1; 4,1] | 3,6 [1,7; 2,8] | 4,2 [2,6; 4,3] | * |
| – дважды положительные Т-лимфоциты, % | 0 – 2 | 0,2 [0,1; 0,2] | 0,24 [0,2; 0,3] | 0,42 [0,3; 0,6] | * |
| + | 1,2 – 2,5 | 2,1 [1,34; 2,22] | * | 1,8 [0,9; 2,5] | * |
| ), % | 8 – 18 | 5,9 [3,8; 7,6] | * | 8,9 [3,6; 12,5] | * |
| ), % | 2 – 12 | 2,4 [1,0; 2,6] | 2,8 [1,2; 2,5] | 1,5 [0,7; 2,1] | * |
| ), % | 0 – 2 | 4,08 [2,4; 3,2] | 4,25 [4,3; 4,4] | 5,1 [1,8; 7,1] | * |
| ), % | 5 – 19 | 13,6 [9,7; 14,7] | * | 16,2 [7,6; 21,0] | * |
| ), % | 1,3 – 10 | 17,9 [12,3; 24,3] | 18,2 [11,3; 19,0] | 21,3 [11,2; 27,4] | * |
| ), % | 5 – 20 | 18,2 [12,4; 23,9] | * | 21,0 [13,8; 31,6] | * |
| ), % | 3,5 –12,5 | 13,7 [9,8; 12,5] | 13,4 [12; 14,6] | 8,5 [4,6; 12,0] | 6,7 [4,4; 7,8] |
| ) (% от всех Т-хелперов), % | 1,65 – 5,75 | 6,97 [4,3; 7,4] | 6,3 [4,9; 6,7] | 3,7 [2,8; 4,6] | 3,2 [2,8; 4,2] |
| ), % | 1,2 – 2,2 | 1,58 [0,7; 2,0] | 1,9 [0,3; 1,3] | 0,9 [0,4; 1,5] | 0,6 [0,2; 0,5] |
| Состояние гуморального звена иммунитета | |||||
| Содержание Ig A, г/л | 0,7 – 4,0 | 2,01 [1,25; 2,58] | * | 2,3 [1,6; 2,8] | 2,1 [1,2; 2,7] |
| Содержание Ig M, г/л | 0,4 – 2,3 | 0,75 [0,61; 0,88] | * | 1,1 [0,7; 1,5] | 1,1 [0,2; 1,3] |
| Содержание Ig G, г/л | 7,0 – 16,0 | 10,6 [9,9; 12,8] | 11,5 [10,3; 12,1] | 10,0 [6,5; 13,4] | * |
| Циркулирующие иммунные комплексы | |||||
| Высокомолекулярные, отн. ед. | 0 – 60 | 52,1 [33,0; 61,0] | * | 30,6 [16,0; 33,0] | * |
Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов позволила охарактеризовать важный механизм врожденного иммунитета против микробных клеток. Относительное количество нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе в начале лечения было ниже нормы в обеих группах пациентов (табл. 3).
Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов
| Параметры сравнения | Норма | Группы пациентов (Me [Q1; Q3]) | p | |||
| Основная группа (n=25) | Группа сравнения (n=25) | |||||
| 1 сутки | 7 сутки | 1 сутки | 7 сутки | |||
| Фагоцитарный показатель, % | 90 – 100 | 84,6 [69,0; 95,3] | 91,0 [82,3; 99,0] | 72,8 [59,0; 82,0] | * | p=0,01 |
| Индекс стимуляции, у.е. | >30 | 44,9 [18,2; 52,0] | 55,1 [35,9; 74,0] | 33,8 [18,2; 51,0] | 38,2 [25,0; 52,0] | p=0,06 |
Применение иммунотерапии положительно повлияло на нормализацию фагоцитарной активности нейтрофилов. У пациентов на фоне иммунотерапии среднее значение фагоцитарного показателя к 7 суткам лечения составило 91,0 [82,3; 99,0] против 74,2 [59,0; 80,0] у пациентов, получавших стандартное лечение (p=0,01). При назначении иммунотерапии к 7 суткам лечения индекс стимуляции вырос до уровня 55,1 [35,9; 74,0], в то время как у пациентов, получавших стандартное лечение, он достиг уровня 38,2 [25,0; 52,0] (p=0,06).
В рамках микробиологического мониторинга отслеживалась динамика бактериологического спектра отделяемого из брюшной полости у пациентов в ходе проведения иммунотерапии (табл. 4).
Динамика микробиологического спектра
| Возбудители инфекции | Число выявленных штаммов, n | |||
| Основная группа (n=25) | Группа сравнения (n=25) | |||
| 1 сутки | 7 сутки | 1 сутки | 7 сутки | |
| Грамотрицательные возбудители | ||||
| Klebsiella pneumoniae | 5 | 2 | 6 | 4 |
| Acinetobacter baumannii | 4 | 1 | 7 | 5 |
| Pseudomonas aeruginosa | 2 | 0 | 1 | 1 |
| Грамположительные возбудители | ||||
| Staphylococcus aureus | 6 | 3 | 5 | 4 |
| Enterococcus faecium | 1 | 0 | 1 | 1 |
| Микст инфекции | ||||
| K. pneumoniae + A. baumanii | 3 | 2 | 1 | 1 |
| K. pneumoniae + E. faecium | 2 | 1 | 2 | 1 |
| A. baumanii + S. aureus | 2 | 1 | 2 | 1 |
В начале лечения частота встречаемости возбудителей хирургических инфекций в обеих группах была сопоставима. На фоне нормализации фагоцитарной активности нейтрофилов на 7 сутки лечения в группе пациентов, получавших иммунотерапию, выявлено меньшее число штаммов возбудителей хирургических инфекций.
4. Обсуждение
В литературе последних лет описано воздействие на иммунную систему пациентов с хирургическими инфекциями компонентов пептидогликана клеточной стенки грамотрицательных бактерий демонстрирующее выраженный клинический эффект
[3][8][9][10][3][8]
Лечение пациентов с перитонитом с применением иммунотерапии позволило сократить время нормализации температурной реакции в среднем на 1,8 суток по сравнению с пациентами, получавших стандартное лечение. У пациентов с гнойной хирургической инфекцией раньше разрешалось воспаление и сокращалось время нормализации температуры тела. Эффективность лечения оценена как хорошая у 83,3% больных в основной группе и только у 56,7% в группе сравнения (p<0,05). По данным лабораторного исследования полимурамил стимулировал компоненты иммунной системы, необходимые для борьбы с гноеродной микрофлорой
[9]иммунотерапии[10]
5. Заключение
Характер иммунных изменений, выявленных у больных с перитонитом, в целом можно определить как транзиторную вторичную иммунодепрессию при легкой степени течения. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунотерапии мурамилпептида способствует активизации клеточного звена иммунитета и уменьшает степень эндогенной интоксикации. Применение мурамилпептида благоприятно влияет на клинические, лабораторные и иммунологические показатели больных с перитонитом. Назначение иммунотерапии позволило ускорить купирование воспалительной реакции. В среднем на 3,9 суток ранее нормализовался уровень лейкоцитов (p=0,01), на 1,8 суток ранее купирована температура тела (p=0,03), на 3,7 суток ранее снизился объём отделяемого экссудата по дренажу на уровень менее 50 мл/сутки (p=0,01). На фоне иммунотерапии корригировано 14 (66,6%) показателей иммунограммы. Нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов к 7 суткам лечения (p=0,01) пациентов, получавших иммунотерапию, способствовала снижению числа штаммов возбудителей хирургических инфекций в отделяемом содержимом из брюшной полости. Назначение
иммунотерапии
The additional file for this article can be found as follows:
Further description of analytic pipeline and patient demographic information. DOI:
None
None