1. Введение

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое аэробной грамм-положительной палочкой Corinebakterium diphteriae. Инфекция относится к числу опасных заболеваний, угрожающих жизни человека, что приводит к необходимости постоянного мониторинга за уровнем заболеваемости и состоянием специфического антитоксического иммунитета среди различных групп населения. Основной путь профилактики эпидемического подъёма и снижения заболеваемости дифтерией – это проведение массовой вакцинации. Периоды эпидемического подъема заболеваемости в истории нашей страны совпадали с периодами серьёзных социальных перемен и нестабильности жизни, таких как Великая Отечественная война, «Перестройка» и пр. Подобные обстоятельства приводили к снижению внимания общества к решению социальных проблем и, как следствие, увеличению уровня инфекционной заболеваемости, особенно иммуноуправляемыми инфекциями [1], [2].

Цель исследования –

выявить закономерности эпидемического процесса дифтерии на территории Астраханской области за период с 1946 года, показать особенности возрастного и сезонного распределения заболевших на различных этапах эпидпроцесса, а также обосновать стратегию профилактических мероприятий по недопущению эпидемического роста заболеваемости в дальнейшем.

2. Методы и принципы исследования

Оценку эпидемической ситуации в отношении дифтерии на территории Астраханской области за период с 1946 по 2022 годы проводили на основании ретроспективного и текущего анализа заболеваемости по методике, в основу которой была положена схема эпидемиологического анализа, рекомендованная И.Л. Шаханиной [3] на основании изучения экстенсивных и интенсивных показателей. При этом использовали данные официальной статистики, такие как:

1. Годовой отчет о состоянии инфекционной заболеваемости на территории города Астрахани и области;

2. Карты эпидемиологического обследования очагов дифтерийной инфекции (учетная форма №357/у);

3. Карты стационарных больных и др.

Для подтверждения статистической достоверности различий исследуемых величин пользовались вычислением средней арифметической (М), среднестатистического отклонения (m), критерия Стьюдента с вероятностью различий 95% [4].

3. Основные результаты

Эпидемический процесс дифтерии в Астраханской области за последние 75 лет характеризовался периодичностью, характерной се­зонностью, особенностями возрастного и социального состава забо­левших.

Наиболее выраженным по интенсивности был эпидемический подъ­ем заболеваемости, начавшийся в первой половине 40-х годов и длившийся более двух десятилетий. Начало эпидемии совпадает по времени с периодом Великой Отечественной войны и, по-видимому, объясняется чрезвычайными условиями жизни населения, невозмож­ностью полноценного медицинского обслуживания, отсутствием средств профилактики болезни и выявления источников инфекции.

Рост заболеваемости происходил поэтапно в течение 14 лет (рис. 1). Первая волна эпидемии нарастала на протяжении порядка 6 лет с максимумом в 1948 году (показатель заболеваемости – 128,5 на 100 тыс. населения). В течение следующих 3 лет заболеваемость снизилась до уровня 69,3-71,1, а затем последовал новый подъем. В 1952 г. заболеваемость дифтерией в области возросла до 143,4 на 100 тыс. населения и далее, после небольшого спада в 1953 г. в 1956 г. достигла своего апогея за весь период наблюдения (234,0 на 100 тыс. населения). Среднегодовой темп прироста в период нарас­тания эпидемии составил 13,4±1,01%.

Создавшаяся к 1956 году эпидемическая ситуация расценивалась как чрезвычайная. Большое внимание врачей и организаторов здраво­охранения уделялось регулярной переписи детского населения, более полному учету детей, подлежащих вакцинации, соблюдению сроков вакцинации, ревакцинации и картотечному учету. Проводилась расширенная вакцинация сотрудников лечебно-профилакти­ческих учреждений, проверка напряженности антитоксического имму­нитета посредством постановки реакции Шика. Осуществлялась обяза­тельная провизорная госпитализация больных ангинами, их санация и бактериологический контроль. Были пересмотрены и значительно сок­ращены временные противопоказания к применению вакцинных препара­тов, улучшены условия их хранения и транспортировки.

Проведенный комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий позволил добиться в период 1957-1965 гг. полного купирования эпидемии. В течение 9 лет в Астраханской области отмечалось резкое снижение заболеваемости.

Анализ помесячного распределения заболевших на территории Астраханской области за период эпидемии 1942-1965 гг. показал, что случаи дифтерии регистрировалась постоянно в течение года, однако в период нарастания и снижения эпидемической волны имела некоторые особенности.

Период нарастания эпидемии характеризовался осенней сезон­ностью с максимумом заболеваемости в октябре, когда было заре­гистрировано 14,1% от общего числа больных за год. Постепенное уменьшение числа заболевших до минимального уровня отмечали с но­ября по июль. Продолжительность сезонного подъема составляла в среднем 4 месяца. Индекс сезонности был равен 47,7±2,3%, а удельный вес заболеваемости, обусловленной влиянием сезонных факторов сос­тавлял 42,4±1,93%.

В отличие от периода роста, на этапе снижения заболеваемости, период сезонного подъема начинался в ноябре и длился в среднем 6 месяцев. Заболеваемость держалась практически на одном уровне с ноября по февраль и только к апрелю снижалась ниже среднегодового значения (8,33%). В период сезонного подъема индекс сезонности составил 65,4±3,18%, а удельный вес заболеваемости, вызванной влиянием сезонных факторов – 59,5±3,7%. Минимум заболевших приходился на июнь-июль, что составляло в среднем 4,1±0,16%.

Таким образом, при анализе сезонности дифтерии в Астраханской области за период эпидемии 1942-1965 гг. выявлено, что забо­леваемость регистрировалась в течение всего года. В осенний и осенне-зимний периоды ее удельный вес значительно возрастал, что вероятно связано с изменением природно-климатических факторов, обусловливающих увеличение числа острых респираторных заболеваний, приводящих к снижению уровня местного иммунитета, особенно в области глоточного кольца и способствующих распространению возбудителя дифтерии.

Анализ возрастного состава заболевших дифтерией в пе­риод эпидемии 1942-1965 гг. показал, что различные возрастные группы населения неодинаково вовлекаются в эпидемический процесс на разных этапах его развития.

В период нарастания эпидемии (1946-1956 гг.) в общей струк­туре заболеваемости дети занимали в среднем 53,7±3,07%. При этом мак­симальная доля приходилась на детей 7-9 лет – 15,0±1,6% и подростков 10-15 лет – 13,4±1,42%. Дети до 1 года дифтерией практически не болели (0,058%), а дети с 1 года до 5 лет в совокупности составляли в среднем до 15,6±2,2%.

Учитывая, что дифтерия характеризуется как детская инфек­ция, высокий удельный вес взрослого населения (46,2±3,7%) указывает на определенное своеобразие течения эпидемического процесса диф­терии в период нарастания эпидемии. Вероятно, этому способствовало несвоевременное проведение ревакцинации взрослым, а иногда и ее полное отсутствие. Широкое вовлечение в педпроцесс взрослого на­селения поддерживало темпы нарастания эпидемической волны вплоть до 1956 года.

В период снижения заболеваемости регистрировалось постепен­ное возрастание среди заболевших доли детей в возрасте 5-15 лет. В то же время, происходило уменьшение доли взрослого населения.

Так, в возрастной группе 16-19 лет заболеваемость сократи­лась в 4 раза, а в группе 20 лет и старше – в 2,3 раза и состави­ла 4,8±1,0% и 11,4±2,1% соответственно.

Таким образом, соотношение числа заболевших детей и взрослых в различные периоды эпидемии колебалось от 1,2 в период нарастания до 5,2 в период спада заболеваемости.

После более, чем 20-летнего периода эпидемии заболеваемость дифтерией к 1965 году была практически ликвидирована (всего по области заболело 15 человек). Однако, начиная с 1966 г. начался новый эпидемический подъем, который продолжался в течение 9 лет.

Хотя новый подъем заболеваемости был относительно небольшим, он имел резкое начало, двухволновой характер и закончился корот­ким лизисом в 1975 г., когда не было зарегистрировано ни одного случая заболевания.

Нарастание эпидемической волны наблюдалось на протяжении 2 лет. К 1967 году заболеваемость возросла в 4 раза и составила 7,2 на 100 тыс. населения, темп роста при этом составил +49,6±3,4%.

В следующие 3 года показатель заболеваемости снизился до 0,35 на 100 тыс. населения, а к 1972 г. вновь возрос в 4,3 раза, составив 13 случаев за год. В 1973 и 1974 годах заболеваемость снижалась (4 и 1 случай соответственно) и 1975 году во­обще не регистрировалась.

Период с 1975 по 1992 гг. в Астраханской области характеризовался стабильно низким уровнем заболеваемости дифте­рией, носившей спорадический характер. За эти годы хоть и просле­живался волнообразный характер эпидпроцесса, показатель заболева­емости не превышал 1,1 на 100 тыс. населения.

Начавшийся в конце 80-х годов эпидемический подъем на большинстве территорий России и Украины отразился и на уровне заболеваемости в Астраханской области.

В 1993 г. число заболевших резко увеличилось. Показатель заболеваемости по сравнению с 1992 годом возрос в 20 раз и составил 6,0 на 100 тыс. населения, а уровень бактерионосительства возрос в 24,7 раза. В 1994 году заболеваемость дифтерией в области приобрела эпидемический характер, показатель достиг уровня 49,3 [5], [6], [7], [8].

За данный период наблюдения заболеваемость регистрировалась во всех возрастных группах населения. Подростки и взрослые составляли 57,3-68,9% от общего числа заболевших. Наибольшая заболеваемость была отмечена в возрастной группе 40-49 лет (52,2-59,6%). Среди взрослых, в основном, заболевали лица из групп повышенного риска инфицирования и не работающее население трудоспособного возраста.

В 1993 и 1994 годах сезонное распределение, заболевших можно оценить как летне-осеннее. Так, заболевания начинали регистрировать с мая, в последующие месяцы заболеваемость резко нарастала вплоть до ноября, когда было выявлено 22,5±1,9% всех случаев за оба года.

В период разгара эпидемии 1993-1995 гг. на территории области преимущественно циркулировали коринебактерии биовара гравис. Циркуляция возбудителей среди населения была достаточно высокой, выявляемость составляла 20,2-22,7 на 1000 обследованных, в том числе токсигенных культур – 10,9-13,2 на 1000 обследованных.

Учитывая сложившуюся ситуацию, были усилены профилактические и противоэпидемические мероприятия. Основное внимание уделялось строгому соблюдению правил и сроков проведения специфической иммунопрофилактики. Так за период 1993-1995 гг. было провакцинировано 37000 детей и 195000 взрослых. Ревакцинировано 113500 детей и 337000 взрослых. Охват прививками в различных возрастных группах населения составлял от 87,4 до 99,8% [10].

Проведенные мероприятия дали существенный положительный эффект. По итогам 1995 года показатель заболеваемости по области снизился на 12,2±0,7% и составил 43,3 на 100 тыс. населения. При этом летальность сохранялась на уровне 2,1-5,0%. В последующие годы заболеваемость неуклонно снижалась, достигнув к 2002 году спорадического уровня, а с 2009 года до настоящего времени не регистрировалась вовсе.

Вне зависимости от отсутствия клинически выраженных случаев дифтерии, в Астраханской области проводится в полном объеме профилактическая работа, так как иммунизация является единственным средством создания благоприятной эпидемической ситуации. Обеспечение невосприимчивости населения к этой инфекции предупреждает подъем заболеваемости и распространение возбудителя дифтерии среди населения. В связи с этим охват вакцинацией и ревакцинацией в Астраханском регионе, как среди детей, так и среди взрослых в последние годы держится на уровне 98,1-99,9%.

4. Заключение

Таким образом, результаты, полученные совместными усилиями эпидемиологов, иммунологов, инфекционистов и организаторов здравоохранения поистине впечатляют. Накопленный с большим трудом многогранный опыт борьбы с дифтерией, включая допущенные ошибки, непременно должен анализироваться, обобщаться и передаваться молодым поколениям медицинских работников.

The additional file for this article can be found as follows: