Pages Navigation Menu
Submit scientific paper, scientific publications, International Research Journal | Meždunarodnyj naučno-issledovatel’skij žurnal

ISSN 2227-6017 (ONLINE), ISSN 2303-9868 (PRINT), DOI: 10.18454/IRJ.2227-6017
ЭЛ № ФС 77 - 80772, 16+

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.115.1.059

Download PDF ( ) Pages: 99-105 Issue: № 1 (115) Part 2 () Search in Google Scholar
Cite

Cite


Copy the reference manually or choose one of the links to import the data to Bibliography manager
Ivashinenko N.Yu. et al. "EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF GIARDIASIS IN ASTRAKHAN OBLAST". Meždunarodnyj naučno-issledovatel’skij žurnal (International Research Journal) № 1 (115) Part 2, (2022): 99. Fri. 04. Feb. 2022.
Ivashinenko, N.Yu. et al., (2022). EPIDEMIOLOGICHESKIE ASPEKTY LYAMBLIOZA V ASTRAHANSKOY OBLASTI [EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF GIARDIASIS IN ASTRAKHAN OBLAST]. Meždunarodnyj naučno-issledovatel’skij žurnal, № 1 (115) Part 2, 99-105. http://dx.doi.org/10.23670/IRJ.2022.115.1.059
Ivashinenko N. Yu. EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF GIARDIASIS IN ASTRAKHAN OBLAST / N. Yu. Ivashinenko, R. S. Arakelyan, A. R. Kurbangalieva и др. // Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. — 2022. — № 1 (115) Part 2. — С. 99—105. doi: 10.23670/IRJ.2022.115.1.059

Import


EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF GIARDIASIS IN ASTRAKHAN OBLAST

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЯМБЛИОЗА В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Научная статья

Ивашиненко Н.Ю.1, Аракельян Р.С.2, *, Курбангалиева А.Р.3, Аракелянц О.А.4, Киселева А.А.5, Коваленко А.В.6, Данилова К.В.7, Абдулмеджидова С.Р.8, Лунева С.А.9, Карапетян Д.А.10, Курбанмагомедова Б.Ш.11, Лепская Л.И.12, Левитина А.А.13

1 ORCID: 0000-0001-7892-9168;

2 ORCID: 0000-0001-7549-2925;

3 ORCID: 0000-0002-0078-201X;

4 ORCID: 0000-0002-1182-0333;

5 ORCID: 0000-0001-5398-9244;

6 ORCID: 0000-0001-7224-6112;

7 ORCID: 0000-0001-8159-9403;

8 ORCID: 0000-0002-0356-3082;

9 ORCID: 0000-0001-5482-9517;

10 ORCID: 0000-0003-3283-6075;

11 ORCID: 0000-0002-0226-868Х;

12 ORCID: 0000-0003-2822-8333;

13 ORCID: 0000-0002-2787-7043;

1, 2, 4-13 Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия;

3 Центр гигиены и эпидемиологии в Астраханской области, г. Астрахань, Россия

* Корреспондирующий автор (rudolf_astrakhan[at]rambler.ru)

Аннотация

Цель работы: изучить эпидемиологическую ситуацию по лямблиозу у взрослых и детей в Астраханской области за 2016 – 2020 гг.

Материалы и методы. Всего за период с 2016 по 2020 гг. на территории Астраханской области было зарегистрировано 1202553 случая заражения человека инфекционными и паразитарными заболеваниями, из которых паразитарные инвазии составили 1,3±0,2% (15348 случаев). Доля лиц, инвазированных лямблиями в структуре всей инфекционной и паразитарной заболеваемости составила 0,2±0,09% (2405 случаев) и 15,7±0,3% – от числа всех паразитарных инвазий. В структуре протозойных инвазий лямблиоз занимает лидирующее место и составляет 95,1±0,4% (всего протозойных инвазий за период 2016 – 2020 гг. зарегистрировано 2528 случаев.

Результаты исследования. Случаи лямблиозной инвазии отмечались в большинстве случаев у лиц в возрасте от 5 месяцев до 17 лет и составили 84,9±0,8% (2043 случая). Доля взрослого населения в данной структуре заболеваемости составляет 15,1±0,8% (362 случая).

Случаи лямблиоза отмечались как в городской, так и сельской местностях. В большинстве случаев все обратившиеся за медицинской помощью пациенты, проживали в сельской местности – 52,8±1,4% (1271 человек), из которых дети составили 78,8±1,3% (1001 человек) от числа всех инвазированных лямблиями в сельской местности и 96,1±0,5% от числа всех инвазированных детей.

Доля городских жителей, инвазированных лямблиями составила 47,2±1,5% (1134 человека), из которых дети – 91,9±0,8% (1042 человека) от числа всех зарегистрированных случаев лямблиоза в городской местности и 51±1,4% от числа всех случаев у детей.

Выводы: Зараженность лямблиями населения Астраханской области остается стабильной по сравнению с предыдущими годами. Чаще всего лямблиоз регистрировался у детского населения в возрасте от 5 месяцев до 17 лет, что может быть связано с тем, что дети, в отличие от взрослых, не всегда соблюдают правила личной гигиены. Единственным методом диагностики лямблиоза является копроовоскопическое исследование биоматериала на присутствие в нем цист патогенных кишечных простейших.

Ключевые слова: лямблиоз, взрослые, дети, протозооз, кишечные гельминтозы, цисты патогенных кишечных простейших. 

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF GIARDIASIS IN ASTRAKHAN OBLAST

Research article

Ivashinenko N.Yu.1, Arakelyan R.S.2, *, Kurbangalieva A.R.3, Arakelyants O.A.4, Kiseleva A.A.5,
Kovalenko A.V.6, Danilova K.V.7, Abdulmejidova S.R.8, Luneva S.A.9, Karapetyan D.A.10,
Kurbanmagomedova B.Sh.11, Lepskaya L.I.12, Levitina A.A.13

1 ORCID: 0000-0001-7892-9168;

2 ORCID: 0000-0001-7549-2925;

3 ORCID: 0000-0002-0078-201X;

4 ORCID: 0000-0002-1182-0333;

5 ORCID: 0000-0001-5398-9244;

6 ORCID: 0000-0001-7224-6112;

7 ORCID: 0000-0001-8159-9403;

8 ORCID: 0000-0002-0356-3082;

9 ORCID: 0000-0001-5482-9517;

10 ORCID: 0000-0003-3283-6075;

11 ORCID: 0000-0002-0226-868Х;

12 ORCID: 0000-0003-2822-8333;

13 ORCID: 0000-0002-2787-7043;

1, 2, 4-13 Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia;

3 Center of Hygiene and Epidemiology in the Astrakhan region, Astrakhan, Russia

* Corresponding author (rudolf_astrakhan[at]rambler.ru)

Abstract

The purpose of the work: to study the epidemiological situation of giardiasis in adults and children of Astrakhan Oblast for the period from 2016 to 2020.

Materials and methods. In total, during the period from 2016 to 2020, 1202553 cases of human infection with infectious and parasitic diseases were registered, of which parasitic infestations amounted to 1.3± 0.2% (15348 cases). The proportion of persons infected with giardia in the structure of all infectious and parasitic morbidity was 0.2± 0.09% (2405 cases) and 15.7± 0.3% of the number of all parasitic infections. Giardiasis occupies a leading position in the structure of protozoal infections and accounts for 95.1±0.4% (a total of 2528 cases of protozoal infections were registered for the period from 2016 to 2020.

Results. Cases of giardiasis infection were observed in most cases in persons aged 5 months to 17 years and amounted to 84.9± 0.8% (2043 cases). The proportion of the adult population in this structure of morbidity is 15.1± 0.8% (362 cases).

Cases of giardia were recorded in both urban and rural areas. In most cases, all the patients who sought medical help lived in rural areas – 52.8±1.4% (1,271 people), of which children accounted for 78.8±1.3% (1001 people) of the number of all infected with giardia in rural areas and 96.1 ± 0.5% of the number of all infected children.

The proportion of urban residents infected with giardia was 47.2±1.5% (1,134 people), of which children accounted for 91.9±0.8% (1,042 people) of all reported cases of giardiasis in urban areas and 51± 1.4% of all cases in children.

Conclusions: infection with giardia in the population of Astrakhan Oblast remains stable compared to previous years. Giardiasis was most often registered in children aged 5 months to 17 years, which may be due to the fact that children, unlike adults, do not always follow the rules of personal hygiene. The only method of diagnosing giardiasis is a colposcopic examination of the biomaterial on the subject of the presence of pathogenic intestinal protozoa cysts.

Keywords: giardiasis, adults, children, protozoism, intestinal helminthiasis, cysts of pathogenic intestinal protozoa.

Введение

По официальной статистике ВОЗ каждый четвертый житель Земли хоть раз в своей жизни переболел тем или иным паразитарным заболеванием. По официальной статистике ВОЗ на конец 2019 года, ежегодно 5 млн. человек заболевают паразитарными болезнями, а более 10 млн. человек страдают различными формами паразитарных заболеваний [7].

В XXI в. проблема паразитарных заболеваний не утратила своей актуальности. Распространенность протозоозов и гельминтозов среди взрослого и детского населения является критерием социально-экологического благополучия стран и регионов [6].

Уровень распространенности паразитарных инвазий среди человека является актуальной проблемой не только российского, но и мирового практического здравоохранения. Доля протозойных инвазий в структуре всех паразитарных заболеваний составляет 14%, из которых ведущая роль принадлежит лямблиозу [4].

Лямблии по распространенности, занимают третье место после энтеробиоза и аскаридоза. До недавнего времени считалось, что лямблиоз встречается в эндемичных районах Азии, Африки, Латинской Америки, но в связи с развитием туризма в развивающихся странах, распространенность лямблиоза становится повсеместной. Так, с 2004 по 2010 г. в мире было зарегистрировано более 70 водных вспышек лямблиоза [3].

Лямблии впервые были обнаружены у человека профессором Харьковского университета в 1859 году Д. Ф. Лямблем [8].

Простейшие Lamblia intestinalis являются наиболее распространенными паразитарными энтеропатогенами человека во всем мире. Только в России по данным официальных источников ВОЗ ежегодно регистрируется более 100 тысяч больных, из них до 90 тысяч составляют дети [1], [2], [5].

Цель работы: изучить и проанализировать эпидемиологическую ситуацию по лямблиозу у взрослых и детей в Астраханской области за 2016 – 2020 гг.

Материалы и методы

Работа проводилась на базе эпидемиологического отдела ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Астраханской области» и кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России в 2016 – 2020 гг.

При подготовке работы были изучены эпидемиологические карты лиц, инвазированных лямблиями, а также формы статистической отчетности (форма 2) за анализируемый период.

Всего за период с 2016 по 2020 гг. на территории Астраханской области было зарегистрировано 1202553 случая заражения человека инфекционными и паразитарными заболеваниями, из которых паразитарные инвазии составили 1,3±0,09% (15348 случаев). Доля лиц, инвазированных лямблиями в структуре всей инфекционной и паразитарной заболеваемости составила 0,2±0,09% (2405 случаев) и 15,7±0,3% – от числа всех паразитарных инвазий. В структуре протозойных инвазий лямблиоз занимает лидирующее место и составляет 95,1±0,4% (всего протозойных инвазий за период 2016 – 2020 гг. зарегистрировано 2528 случаев (рисунок 1).

04-02-2022 11-26-10

Рис. 1 – Число случаев лямблиоза, зарегистрированного в Астраханской области за 2016 – 2020 гг.

 

Клинический диагноз был выставлен на основании данных клинической картины (жалобы и симптомы заболевания), данных эпидемиологического анамнеза и данных лабораторных исследований (основной метод диагностики).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Miсrosoft Offiсe Exсel (Miсrosoft, США) и BioStаt Professionаl 5.8.4. Определяли процентное выражение ряда данных (%). Для выявления достоверности различий в сравниваемых группах использован ꭓ-квадрат Пирсона. Уровень значимости различий p≤0,05.

Результаты исследования

Как было ранее отмечено, за анализируемый период на территории Астраханской области зарегистрировано 2405 случаев лямблиоза. Наибольшее число случаев было зарегистрировано в 2018 и 2019 гг. и составило 23,5±1,8% (566 случаев в 2018 г.) (p=0,003) и 24,6±1,8% (592 случая в 2019 г.) (p=0,05). В предыдущие годы случаи лямблиоза регистрировались, но немного меньше. Так, в 2016 г. было зарегистрировано 18,4±1,8% (442 случая), а в 2017 г. – 20±1,8% (482 случая), причем достоверности различий при сравнении этих лет не выявлено (p=0,15). Самое минимальное количество лиц, инвазированных лямблиями было зарегистрировано в 2020 г. и составило 13,4±1,8% (323 случая), что значительно ниже при сравнении с предыдущим годом (p<0,05).

Случаи лямблиозной инвазии отмечались в большинстве случаев у лиц в возрасте от 5 месяцев до 17 лет и составили 84,9±0,8% (2043 случая). Доля взрослого населения в данной структуре заболеваемости составляет 15,1±1,9% (362 случая).

Рассматривая годовую динамику заболеваемости населения лямблиозом, то можно отметить, что за все, анализируемые годы, случаи лямблиоза превышали таковые у взрослых. Так, в 2016 г. зарегистрировано всего 442 случая лямблиоза, из которых 85,7±0,6% (3798 случаев) (p<0,01) составили дети; 2017 г.: всего 482 случая, в том числе 86,1±1,7% (415 случаев) (p<0,01) – дети; 2018 г.: зарегистрировано всего 566 случаев, из которых дети составили 85±1,6% (481 случай) (p<0,01), 2019 г. – всего: 592 случая, из них дети – 85,1±1,7% (504 случая) (p<0,01) и в 2020 г. зарегистрировано 323 случая лямблиоза, из которых у детей – 81,7±2,4% (264 случая) (p<0,01).

Случаи лямблиоза отмечались как в городской, так и сельской местностях. В большинстве случаев все обратившиеся за медицинской помощью пациенты, проживали в сельской местности – 52,8±1,4% (1271 человек), из которых дети составили 78,8±1,3% (1001 человек) от числа всех инвазированных лямблиями в сельской местности и 96,1±0,6% от числа всех инвазированных детей.

Так, наибольшее число случаев лямблиоза было зарегистрировано в трех административных округах Астраханской области: ЗАТО г. Знаменск, в Наримановском и Володарском районах и составило 89,3±2,9% (1135 человек), из которых дети – 54,8±1,9% (697 человек). Всего в ЗАТО г. Знаменск за анализируемый период было зарегистрировано 58,6±% (745 случаев) от числа всех случаев по сельским районам Астраханской области. Доля детского населения в структуре заболеваемости лямблиями составила 79,3±1,7% (591 случай) от числа всех случаев в г. Знаменске и 59±1,6% от числа всех случаев у детей сельских районов.

Почти в 2,8 раза меньше случаев лямблиоза было зарегистрировано в Володарском районе Астраханской области и составило 21,2±2,6% (270 случаев), в том числе дети – 17,4±5,5% (47 случаев) и 4,7±3,1% соответственно.

Третье место в лидирующей тройке занимает Наримановский район Астраханской области – в нем зараженность населения лямблиями в 6,2 раза ниже по сравнению с г. Знаменск и в 2,3 раза ниже по сравнению с Володарским районом Астраханской области.

Зараженность детского населения лямблиями по Наримановскому району составляет 21,9±5,7% (59 человек) и 5,9±3,1% соответственно.

В остальных сельских районах Астраханской области случаи лямлиоза регистрировались в редких (Ахтубинский, Красноярский, Приволжский и Харабалинский районы) – 9±2,6% (114 человек), из которых детское население составило 79,8±4,2% (91 человек) и единичных случаях (Енотаевский, Икрянинский, Камызякский и Лиманский районы): 1,7±1,4% (22 человека), в том числе дети – 72,7±11,5% (16 человек). В одном районе Астраханской области – Черноярском районе случаи лямблиоза не регистрировались (таблица 1).

 

Таблица 1 – Случаи лямблиоза, зарегистрированные у жителей сельских районов Астраханской области

Населенный пункт Всего
Всего Дети Взрослые
Ахтубинский 43 43
Володарский 270 47 23
Енотаевский 2 2
Икрянинский 10 9 1
Камызякский 9 7 2
Красноярский 34 26 8
Лиманский 1 1
Наримановский 120 59 61
Приволжский 19 14 5
Харабалинский 18 8 10
Черноярский
ЗАТО г. Знаменск 745 591 154
Всего Астраханская область 1271 1001 270*

Примечание: *-p≤0,05 – различия в сравниваемых группах взрослого и детского населения достоверны

 

Структура заболеваемости населения сельских районов Астраханской области по годам, представлена в таблице 2.

 

Таблица 2 – Структура зараженности лямблиозом населения сельских районов Астраханской области за 2016 – 2020 гг.

04-02-2022 11-28-39

Примечание: *-p≤0,05 – различия при сравнении с предыдущим периодом достоверны

 

Доля городских жителей, инвазированных лямблиями составила 47,2±4,7% (1134 человека), из которых дети – 91,9±0,8% (1042 человека) от числа всех зарегистрированных случаев лямблиоза в городской местности и 51±1,5% от числа всех случаев у детей.

Зараженность взрослого и детского населения г. Астрахани представлена на рисунке 2.

04-02-2022 11-29-47

Рис. 2 – Зараженность лямблиями взрослого и детского населения г. Астрахани за 2016 – 2020 гг.

 

Как видно из данных, представленных на рисунке, в большинстве случаев лямблиоз регистрировался у детей, чем у взрослых.

Выводы

  1. Зараженность лямблиями населения Астраханской области остается стабильной по сравнению с предыдущими годами.
  2. Чаще всего лямблиоз регистрировался у детского населения в возрасте от 5 месяцев до 17 лет, что может быть связано с тем, что дети, в отличие от взрослых, не всегда соблюдают правила личной гигиены.
  3. Единственным методом диагностики лямблиоза является копроовоскопическое исследование биоматериала на присутствие в нем цист патогенных кишечных простейших.
Конфликт интересов

Не указан.

Conflict of Interest

None declared.

Список литературы / References

  1. Белова, А.А. Лямблиоз и постинфекционный СРК / А.А. Белова, М.Д. Шестакова, А.И. Хавкин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2021. – № 4 (188). – С. 178-187.
  2. Демиденко, Л.А. Морфофункциональные изменения кишечника при лямблиозе / Л.А. Демиденко, К.В. Бублей, А.С. Щербаков // Новое в биологии и медицине. Материалы III научно-практической конференции. – 2018. – С. 17-22.
  3. Джумаева, Н.С. Современный взгляд на лечение лямблиоза / Н.С. Джумаева, Д.Х. Восеева, З.Э. Абдурахмонова // Достижения науки и образования. – 2020. – № 16 (70). – С. 65-69.
  4. Жалонкина, А.С. Распространенность заболеваемости лямблиозом среди населения Республики Хакасия / А.С. Жалонкина // В сборнике: Экология Южной Сибири и сопредельных территорий. Материалы XXIII Международной научной школы-конференции студентов и молодых ученых. В 2-х томах. Ответственный редактор В.В. Анюшин. – 2019. – С. 52.
  5. Лиско, О.Б. Лямблиоз у взрослых: миф или реальность? / О.Б. Лиско, А.В. Скобелкина, Е.С. Ильина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2018. Т. 8. – № 10. – С. 510.
  6. Пономарева, Д.Н. Анализ заболеваемости лямблиозом населения Пермского края за период с 2015 по 2019 гг. / Д.Н. Пономарева, Д.И. Тимшина, А.Ф. Галяутдинова // Энигма. – 2021. – № 33. – С. 173-180.
  7. Хасанов, З.Г. Распространенность аскаридоза, энтеробиоза и лямблиоза среди населения Республики Таджикистан в современных социально-экономических условиях / З.Г. Хасанова, З.Дж. Фатихова, О.Х. Саидова и др. //Здравоохранение Таджикистана. – 2020. – № 3. – С. 57-63.
  8. Шипкова, Л.Н. Лямблиоз в Краснодарском крае в период с 2013-2018 гг. / Л.Н. Шипкова, А.Н. Мороз, Е.А. Мальгина // Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями. – 2019. – № 20. – С. 719-723.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Belova, A.A. Ljamblioz i postinfekcionnyj SRK [Giardiasis and postinfectious IBS] /A.A. Belova, M.D. Shestakova, A.I. Khavkin //Jeksperimental’naja i klinicheskaja gastrojenterologija. [Experimental and clinical gastroenterology]. – 2021. – № 4 (188). – P. 178-187. [in Russian]
  2. Demidenko, L.A. Morfofunkcional’nye izmenenija kishechnika pri ljamblioze. [Morphofunctional changes of the intestine in giardiasis] / L.A. Demidenko, K.V. Bubley, A.S. Shcherbakov // V sbornike: Novoe v biologii i medicine. Materialy III nauchno-prakticheskoj konferencii. [In the collection: New in biology and medicine. Materials of the III Scientific and practical Conference]. – 2018. – P. 17-22. [in Russian]
  3. Dzhumaeva, N.S. Sovremennyj vzgljad na lechenie ljamblioza. [Modern view on the treatment of giardiasis] / S. Dzhumaeva, D.H. Voseeva, Z.E. Abdurakhmonova // Dostizhenija nauki i obrazovanija. [Achievements of science and education]. – 2020. – № 16 (70). – P. 65-69. [in Russian]
  4. Zhalonkina, A.S. Rasprostranennost’ zabolevaemosti ljambliozom sredi naselenija Respubliki Hakasija [Prevalence of giardiasis among the population of the Republic of Khakassia] / A.S. Zhalonkina // V sbornike: Jekologija Juzhnoj Sibiri i sopredel’nyh territorij. Materialy XXIII Mezhdunarodnoj nauchnoj shkoly-konferencii studentov i molodyh uchenyh. [In the collection: Ecology of Southern Siberia and adjacent territories. Materials of the XXIII International Scientific School-conference of students and young scientists]. In 2 volumes. Responsible editor V.V. Anyushin. – 2019. – P. 52. [in Russian]
  5. Lisko, O.B. Ljamblioz u vzroslyh: mif ili real’nost’? [Giardiasis in adults: myth or reality?] / O.B. Lisko, V. Skobelkina, E.S. Ilyina //Bjulleten’ medicinskih internet-konferencij. [Bulletin of medical Internet conferences]. – 2018. Vol. 8. – No. 10. – P. 510. [in Russian]
  6. Ponomareva, D.N. Analiz zabolevaemosti ljambliozom naselenija Permskogo kraja za period s 2015 po 2019 gg. [Analysis of the incidence of giardiasis in the population of the Perm Region for the period from 2015 to 2019] / N. Ponomareva, D.I. Timshina, A.F. Galyautdinova // Jenigma. [Enigma]. – 2021. – No. 33. – P. 173-180. [in Russian]
  7. Khasanov, Z.G. Rasprostranennost’ askaridoza, jenterobioza i ljamblioza sredi naselenija Respubliki Tadzhikistan v sovremennyh social’no-jekonomicheskih uslovijah [Prevalence of ascariasis, enterobiosis and giardiasis among the population of the Republic of Tajikistan in modern socio-economic conditions] / Z.G. Khasanova, Z.J. Fatihova, O.H. Saidova et al. // Zdravoohranenie Tadzhikistana. [Healthcare of Tajikistan]. – 2020. – No. 3. – P. 57-63. [in Russian]
  8. Shipkova, L.N. Ljamblioz v Krasnodarskom krae v period s 2013-2018 gg. [Giardiasis in the Krasnodar Territory in the period from 2013-2018] / L.N. Shipkova, A.N. Moroz, E.A. Malgina // Teorija i praktika bor’by s parazitarnymi boleznjami. [Theory and practice of combating parasitic diseases]. – 2019. – No. 20. – P. 719-723. [in Russian]

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.