CLINICAL OBSERVATION OF A FAMILY HISTORY OF HYPOHIDROTIC ECTODERMAL DYSPLASIA (CHRIST-SIEMENS-TOURAINE SYNDROME)

Эктодермальные дисплазии (ЭД) – группа наследственных заболеваний кожи и ее придатков, характеризующихся структурными и функциональными аномалиями тканей – производных эктодермы: кожи, зубов, слизистой оболочки преддверия полости рта, потовых и сальных желез, волос, ногтей и других экто-, мезо- и эндодермальных структур

Популяционная частота встречаемости ЭД в мире колеблется от 1:10000 до 1:100000. К настоящему времени описано около 175 различных клинико-генетических форм ЭД с известной молекулярной этиологией. Предполагаемая распространенность всех типов ЭД – 21,9 на 100000 новорожденных

К развитию заболевания приводят генетически обусловленные нарушения развития наружного зародышевого листа (эктодермы), возникающие в результате дефектов регуляции развития или эпителиально-мезенхимального взаимодействия и дефектов в структурных белках цитоскелета

Наиболее распространенной является гипогидротическая эктодермальная дисплазия (ГЭД) (синдром Криста-Сименса-Турена, OMIM305100), которая составляет до 90% всех ЭД. Впервые заболевание было описано J. Touraine (1848 г.), затем стоматологом J. Christ (1913 г.) и дерматологом H. Siemens (1929 г.). Наследование заболевания ЭД может происходить по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному, Х-сцепленному типу, что связано с мутациями разных генов

У пациентов мужского и женского пола аутосомно-доминантная и аутосомно-рецессивная формы наблюдаются в равной степени. У носителей женского рода Х-сцепленные формы (Х-ГЭД) могут протекать в более легком варианте или бессимптомно

Основными фенотипическими проявлениями ГЭД является триада клинических симптомов: гипоплазия потовых и сальных желез (гипогидроз); гипоплазия волосяных фолликулов (гипотрихоз), дисморфогенез мягких тканей полости рта и аплазия зубных зачатков (гиподонтия / анодонтия)

Перечисленные аномалии определяют характерный внешний вид пациентов с ГЭД: низкий рост, большая голова, выступающие лобные бугры, массивные надбровные и скуловые дуги («олимпийский лоб»), запавшая переносица, оттопыренные большие ушные раковины («уши Сатира»), морщинистые веки, складчатость вокруг рта и глаз, напоминающая рубцы, микрогнатия («ангидротическое лицо»), вывороченные губы, периорбитальная гиперпигментация. Значительное поредение ресниц, бровей, волос вплоть до алопеции. Сухость кожи, слизистых ротовой полости, отсутствие слезоотделения. Выявляются ладонно-подошвенная кератодермия, ихтиозиформное шелушение

Диагностика основывается на ключевых признаках, включая снижение или отсутствие потоотделения, алопеция, гипо- или анодонтия и подтверждается данными молекулярно-генетического исследования (прямая и косвенная ДНК-диагностика)

В лечении и реабилитации больных ЭД необходим комплексных подход и координированная работа мультидисциплинарной команды профильных специалистов: педиатра, медицинского генетика, терапевта, дерматолога, стоматолога, ортодонта, пульмонолога, оториноларинголога и др. Медицинские рекомендации касаются коррекции имеющихся нарушений, и включают в себя: протезирование зубов, использование искусственной слезы, слюны, ношение парика, контроль температурного режима и профилактика перегревания, динамическое наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний (проявлений атопического дерматита, бронхиальной астмы, респираторных инфекций), медико-генетическое консультирование отягощенных семей и социальную поддержку.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Продолжительность жизни взрослых пациентов не изменена. В раннем детском возрасте возможен летальный исход, связанный с вторичными инфекциями и лихорадкой

Данная патология, несомненно, представляет интерес для врачей различных специальностей. Ранняя диагностика и правильно выбранная тактика ведения больных с ЭД позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов.

Цель исследования: продемонстрировать клиническое наблюдение семейной гипогидротической эктодермальной дисплазии (синдром Криста-Сименса-Турена).

Представлено собственное клиническое наблюдение синдрома Криста- Сименса-Турена у отца и дочери, находящихся на лечении и диспансерном наблюдении у врачей-специалистов КДЦ «Клиника Академии» ПИУВ: пульмонолога, педиатра и аллерголога-иммунолога в связи с частыми респираторными инфекциями, обострениями бронхиальной астмы и атопического дерматита.

Из анамнеза известно: Пациент В. (отец), 43 года. Наследственность отягощена постнатальной гибелью старшего брата в 3-х месячном возрасте на фоне лихорадки. Родился доношенным с весом 2900,0, длиной 47 см. С 2-х месячного возраста получал стационарное лечение в ОДБ с диагнозом: Врожденная энцефалопатия. Парез мягкого неба и надгортанника. Аспирационная пневмония. Дистрофия. Была проведена операция – торакотомия, ревизия пищевода. Послеоперационный период протекал тяжело, длительно держалась лихорадка. С 7 мес. – выраженные проявления атопического дерматита, затем нейродермита и сухости кожи. Частые перегревания, отсутствие потоотделения с рождения. С 3-х лет выставлен диагноз: Атрофический ринит. Аномалии роста и развития зубов (отдельные кариозные участки зубов). С 5 лет – хронический правосторонний средний отит. С 8 лет на учете у гастроэнтеролога с диагнозом: Хронический холецистит. Хронический гастрит. Рефлюкс эзофагит, получал плановую терапию. Отмечалась ЗНПР, «Д» учет у психиатра. В 14 лет (1994 г.) обследован у генетика, выставлен диагноз: Эктодермальная дисплазия ангидротическая (Синдром Криста-Сименса-Турена). С января 1995 г. – инвалид детства, в дальнейшем передан под наблюдение в подростковый кабинет. В 17 лет выставлен диагноз: Бронхиальная астма, получает базовую терапию. На протяжении длительного периода наблюдается врачом-пульмонологом кафедры пульмонологии и фтизиатрии. Часто переносит респираторные инфекции, неоднократно получал лечение по поводу бронхита, пневмонии и обострения бронхиальной астмы.

Внешний вид отца характеризуется типичными проявлениями ЭД: выраженный лицевой дисморфизм (большая голова, выступающие лобные бугры, массивные надбровные дуги, запавшая переносица, большие оттопыренные и заостренные кверху уши, губы утолщены, вывернуты, микрогнатия). Отсутствие волос, бровей, ресниц. Кожа бледная, сухая с участками шелушения, тонкие, морщинистые веки, периорбитальная гиперпигментация, псевдорубцовая складчатость вокруг рта и глаз, гиперкератоз ладоней, Адентия, недоразвитие альвеолярных дуг. Отсутствует слезо- и потоотделение. Голос гнусавый, постоянная сухость и заложенность носа. Выявляются признаки снижения интеллекта.

Пациентка М. (дочь), 14 лет. Родилась от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 10-12 недель, угрозы прерывания, ОРВИ в 28 недель. От I срочных родов в 38 недель с весом 3000,0 длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Находилась с рождения на смешанном вскармливании. С грудного возраста отмечались проявления атопического дерматита на туловище и конечностях, папулезные изменения на лице. Отмечается плохая переносимость сухой и жаркой погоды, сниженное потоотделение, периодические лихорадки до субфебрильных цифр. Частые простудные заболевания. Нарушение последовательности, позднее прорезывание зубов в 1,5-2 года, изменение формы и величины зубов. При объективном осмотре обращает на себя внимание наличие фенотипических признаков ЭД: высокий лоб, выступающий подбородок, надбровные дуги, седловидный нос, гипертелоризм, оттопыренные уши, полные губы. Сухая кожа, волосы тонкие, светлые, тусклые. Поредение бровей и ресниц. Имеются зубные аномалии (гиподонтия, наличие больших промежутков между зубов конической формы).

Несмотря на наличие у отца типичного симптомокомплекса ключевых признаков заболевания, данных анамнеза и результатов клинико-лабораторных методов исследования, диагноз ЭД был выставлен только в подростковом возрасте (13 лет), что нашло отражение в медицинских рекомендациях по коррекции имеющихся нарушений. Молекулярно-генетическим исследованием диагноз ЭД подтвержден в возрасте 33 лет в 2014 г. (методом прямого автоматического секвенирования в экзоне 2 гена EDA обнаружена мутация с.467G>A (Argl56His) в гемизиготном состоянии).

Многолетнее наблюдение пациента с ЭД в сочетание с бронхиальной астмой, смешанной формы, среднетяжелого течения показывает особенности течения сопутствующей патологии: ежегодные, частые (до 3-5 в год) эпизоды ОРЗ, полисегментарные двухсторонние пневмонии средней и тяжелой степени тяжести, требовавшие госпитализации и лечения в стационарных условиях. Отмечено затяжное течение респираторных заболеваний, связанное с гипоплазией /атрофией желез слизистых оболочек дыхательных путей, потребовавших особых подходов в терапии и реабилитации больного (увеличение дозы и кратности приема базовых противовоспалительных противоастматических препаратов (ИГКС, ГКС, бета-2-агонистов короткого и длительного действия)) и усиление муколитической терапии. С целью регидратации трахеобронхиального секрета и стимуляции выведения мокроты из просвета дыхательных путей при каждом ОРЗ и обострении хронической бронхолегочной патологии дополнительно к применяемым муколитическим препаратам в лечении использовались тепловлажные ингаляции стерильного физиологического раствора при помощи небулайзера. Комплексный поход в лечении, включающий ЛФК, физиотерапевтические методы и целенаправленную реабилитацию позволили добиться стабилизации течения хронической бронхолегочной патологии, снижения частоты и длительности ее обострений и улучшения показателей вентиляционной способности легких.

Диагноз ЭД у девочки установлен после консультации и обследования у генетика на 1 году жизни, что определило тактику ведения и дальнейшего наблюдения за ребенком. Медико-генетическое консультирование семьи осуществлялось на этапе планирования беременности и после рождения дочери. Диагноз был подтвержден молекулярно-генетическим исследованием в 3 года в 2014 г. (обнаружена мутация с.467G>A (Argl56His) в гетерозиготном состоянии). С рождения проводились профилактические мероприятия по предупреждению перегревания, создания оптимального температурного режима, осуществлялось динамическое наблюдение у педиатра, невролога, оториноларинголога, офтальмолога. По поводу атопического дерматита наблюдалась с 4-х месяцев жизни у аллерголога, дерматолога, получала в качестве постоянного наружного ухода эмолленты на гидрофильной основе и средства лечебной косметики для сухой и атопичной кожи, отмечалась положительная динамика течения кожных проявлений. С учетом имеющихся зубных аномалий в целях предотвращения задержки роста челюсти и развития вторичных костных деформаций с 7-летнего возраста проводилось этапное протезирование зубов под контролем ортодонта, стоматолога. Для орошения полости носа в качестве местного ухода и при возникновении заболеваний респираторного тракта активно использовались средства ирригационной терапии. Заболевание у девочки протекает в относительно благоприятной форме с очаговыми расстройствами потоотделения, её физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Своевременно проводимые корректирующие мероприятия оказали положительное влияние на качество жизни пациентки, она посещает спортивную секцию, активно занимается творчеством.

Важным в лечении больных с эктодермальной дисплазией является преемственность и координированная работа команды врачей различных специальностей. Знание основных фенотипических признаков, своевременное проведение генетического исследования способствует ранней диагностике ЭД, выбору правильной тактики лечения, определения методов, сроков и этапов реабилитации, что существенно может повысить качество жизни пациентов и улучшить прогноз заболевания.