PRESENT COURSE OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN

Внебольничная пневмония (ВП) остается сложной клинической и диагностической задачей для врачей-педиатров

Согласно данным многих исследований, на протяжении последних трех десятилетий конъюгированные вакцины успешно снизили долю Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b в структуре этиологических возбудителей ВП. В то же время возросла роль вирусных патогенов и Mycoplasma pneumoniae, изменяется структура циркулирующих серотипов Streptococcus pneumoniae

Известно, что активное и пассивное курение способствуют утяжелению течения различных бронхолегочных заболеваний у детей. В настоящее время выполнено и опубликовано значительное количество клинических и экспериментальных исследований о негативном воздействии никотинсодержащих веществ. Табакокурение, в том числе пассивное, нарушает мукоцилиарный клиренс, снижает клиническую эффективность отхаркивающей терапии у детей, способствует развитию бронхообструкции и ХОБЛ. В ряде стран вэйпинг по своим последствиям уже официально приравняли к традиционным видам табакокурения, однако требуется дальнейшее выяснение его вреда ввиду многогранных иммунологических, токсикологических и других механизмов повреждения легких

Лечение ВП должно быть всегда комплексным, включая организацию соответствующих режимных мероприятий, этиотропную и симптоматическую терапию. При наличии показаний к системным антибиотикам (АБ) выбор стартового препарата осуществляется эмпирически, с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. Необходимо также иметь в виду, что по клинической картине и рентгенологическим данным судить об этиологии пневмонии не представляется возможным

Продолжается дискуссия по вопросу необходимой продолжительности назначения АБТ

Отметим, что рост антибиотикорезистентности возбудителей все больше вызывает озабоченность врачей во всем мире, в том числе и в нашей стране. Нерациональность применения антибактериальных препаратов была показана в пандемию COVID-19, когда в 2020 г. более 90% пациентов с подтвержденным путём ПЦР SarsCov-2 получали комбинированную антибактериальную терапию, в том числе парентерально уже на амбулаторном этапе лечения

Все это определяет необходимость регулярного мониторинга этиологии и клинических особенностей ВП в детском возрасте.

Целью нашего исследования явился анализ особенностей течения и ведения пациентов с внебольничной пневмонией на современном этапе.

В исследование были включены 323 пациента от 1 года до 17 лет, госпитализированных в детское пульмонологическое отделение ГБКУЗ ЯО «Центральная городская больница» с диагнозом ВП. Всем пациентам наряду с общепринятыми клиническими методами исследования выполнены общий клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и др. Для сбора и анализа информации о пациентах нами была разработана специальная анкета.

Критериями включения в исследование были дети обоего пола, госпитализированные с диагнозом ВП в 2019 и 2023 гг. в возрасте от 1 года до 17 лет включительно.

Критериями невключения в исследование были: пациенты с не подтверждённым диагнозом ВП; наличие тяжелых, декомпенсированных соматических заболеваний (муковисцидоз, бронхиальная астма, врожденные аномалии и пороки развития внутренних органов, сахарный диабет, болезнь Крона, язвенный колит, сердечная недостаточность); тяжелая патология ЦНС; онкологические и любые прочие заболевания или состояния, которые затрудняют интерпретацию результатов.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – дети, госпитализированные с ВП в 2019 г. (n=162); 2 группа – дети, госпитализированные с ВП в 2023 г. (n=161). Пациенты 1 и 2 группы достоверно не различались по полу и возрасту (р>0,05).

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи прикладных программ «Statistica» 12.0 с использованием методов описательной статистики, оценки номинальных данных при помощи критерия χ2 Пирсона; сравнение независимых совокупностей с использованием U-критерия Манна-Уитни.

При сравнительной оценке пациентов в зависимости от возраста нами выявлено увеличение среди заболевших ВП в 2023г. доли детей школьного возраста (72%; р<0,01). В 2019 г. в структуре заболевших ВП преобладали (62%) дети раннего и дошкольного возраста (соответственно, 28% и 34%; р<0,01) (рис.1).

Рисунок 1 - Заболеваемость пациентов с ВП в зависимости от возраста

Примечание: * - р<0,01

DOI:10.60797/IRJ.2024.147.25.1

Как в 2019 г., так и в 2023 г. с большей частотой встречалось правостороннее поражение лёгких при ВП (p>0,05). У большинства детей обеих групп пневмония была средней степени тяжести (р>0,05). Тяжелое течение и структура осложнений ВП (плеврит, фибриноторакс) в динамике 5 лет достоверно не отличались (соответственно, 6,8% и 5,6%; р>0,05).

Нами выявлено, что клиническая аускультативная симптоматика ВП в динамике 5 лет существенно не изменилась, но стоит отметить, что при поступлении в стационар результаты аускультации лёгких в 2023 г. стали менее информативными. Так, во 2 группе локальные мелкопузырчатые хрипы в лёгких при госпитализации выслушивались у 25,7% детей, в отличие от 1 группы, в которой у большинства (у 60,9%) детей определялась локальная аускультативная симптоматика (р<0,001).

Выраженность интоксикационного синдрома в динамике 5 лет достоверно не отличалась. У большинства детей (более 82%) обеих групп температура тела была выше 38оС, причем у половины пациентов – выше 39оС (p>0,05), но часть детей поступила с нормальными показателями температуры тела (соответственно, 3,1% и 8,6%; р>0,05).

Анализ сроков госпитализации больных в стационар выявил, что в 2023 г. отмечалась более поздняя госпитализация (р<0,01). Среди причин поздней госпитализации (позднее 7-го дня от момента заболевания) у пациентов 2 группы были: позднее обращение к участковому педиатру, нехарактерная для пневмонии клиническая картина. На амбулаторном этапе АБТ была своевременно назначена у большинства детей обеих групп (соответственно, 64,1% и 65,7%; р>0,05).

Следует отметить, что в течение 5 лет у большинства детей с ВП при поступлении в стационар общий анализ крови был одинаково недостаточно информативным. Так, в обеих группах лейкоцитоз выявлен лишь у ¼ пациентов (соответственно, у 23,4% и у 22,9%; р>0,05); ускорение СОЭ – только у 1/3 детей (соответственно, у 39,1% и у 31,4%; p>0,05). При этом повышенный уровень С-реактивного белка был отмечен у большинства детей обеих групп (соответственно, у 79,7% и 80,0%; р>0,05) (рис.2).

Рисунок 2 - Лабораторные показатели при поступлении в стационар у пациентов с ВП в динамике 2019-2023гг

Примечание: p>0,05

DOI:10.60797/IRJ.2024.147.25.2

В 2023г. увеличилось количество лабораторно подтвержденной атипичной ВП (Mycoplasma pneumonia) (соответственно, у 14,2% пациентов 1 группы и 19,9% пациентов 2 группы; p>0,05). При сравнительном анализе в зависимости от возраста выявлено, что микоплазменная пневмония более часто отмечалась у детей старше 5 лет. Причем в динамике 5 лет отмечен ее существенный рост, более чем в 3 раза (соответственно, у 6,2% и у 20,5% пациентов; p<0,01). У детей до 5 лет микоплазменная инфекция в 2019 г. была диагностирована у 8,03% пациентов, в 2023 г. – у 1,9% (p<0,05).

При бактериологическом обследовании мазков из зева среди 28,6% пациентов выявлены: Haemophilus influenza (у 8,6%); Грамм+кокки (у 5,7%); микст инфекция (Грамм+кокки и почкующиеся грибы) (у 2,9%). Вирусологическое ПЦР обследование было проведено у 17% госпитализированных пациентов в 2023г., в результате которого выявлены: риновирус (у 6,2%), COVID-19 (у 3,1%), грипп В (H3N2) (у 3,1%).

Сравнительный анализ особенностей терапии ВП в динамике 5 лет показал, что в условиях поликлиники в качестве стартовой АБТ у детей амоксициллин получали только 29,7% детей 1 группы и 40% детей 2 группы (p<0,05). Макролиды назначались с одинаковой частотой (соответственно, у 17,1% пациентов 1 группы и 14,3% пациентов 2 группы; р>0,05). В то же время выявлена негативная тенденция к увеличению частоты назначения цефалоспоринов 3 поколения (ЦФ3) в качестве стартовой терапии (соответственно, у 3,1% пациентов 1 группы и 14,3% пациентов 2 группы; р<0,05). В 2023 г. отмечена тенденция к более частой смене АБ: 14,3% детей получили 2 курса АБ; 5,7% детей – 3 курса АБ (р>0,05).

В условиях стационара препаратами выбора в 2023 г. были макролиды (у 68,6%) (р>0,05), ЦФ3 (у 11,4%) (р>0,05), амоксициллин (у 8,6%) (р<0,05), защищённые пенициллины (у 8,6%) (р>0,05).

В динамике 5 лет средний койко-день достоверно не различался и составил 10 суток. Большинство детей выписано с улучшением или выздоровлением. Частота переводов в хирургическое отделение в связи с осложнениями ВП (экссудативный плеврит) достоверно не отличалась в обеих группах (р>0,05).

Таким образом, в настоящее время на фоне регионального повышения заболеваемости ВП у детей нами выявлены следующие клинические особенности: доминирование в возрастной структуре детей школьного возраста; увеличение доли Mycoplasma pneumonia в этиологической структуре респираторных возбудителей; трудности интерпретации данных аускультации легких.

Проведенный анализ убеждает в необходимости периодического мониторинга течения ВП, эффективного охвата вакцинацией против возбудителей респираторных инфекций (пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция типа b, корь, коклюш, грипп), разработки и совершенствования диагностических методов.