PRESENT COURSE OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN

Research article
DOI:
https://doi.org/10.60797/IRJ.2024.147.25
Issue: № 9 (147), 2024
Suggested:
21.06.2024
Accepted:
30.08.2024
Published:
17.09.2024
125
6
XML
PDF

Abstract

Community-acquired pneumonia (CAP) remains one of the urgent problems of childhood age. Over the past 5 years, including the COVID-19 pandemic, the seasonality of respiratory pathogens circulation has changed, which requires clinical evaluation. The authors present the data of their own research to determine the specifics of the course, diagnosis and treatment of CAP in children in 2019 and in 2023. The study in 2023 showed an increase in the incidence of CAP among schoolchildren in the region; an increase in the proportion of Mycoplasma pneumonia in the structure of respiratory pathogens in all age groups of children; relatively low informativeness of lung auscultation data. All this substantiates the need for periodic monitoring of the course of respiratory infection; taking into account the regional epidemiological situation; carrying out preventive measures (including routine vaccination against respiratory infections).

1. Введение

Внебольничная пневмония (ВП) остается сложной клинической и диагностической задачей для врачей-педиатров

,
,
,
. Целый ряд работ, посвященных COVID-19, указывает на изменение современных сезонных схем циркуляции многих эндемических респираторных возбудителей (вирусы, бактерии) у детей в последние 5 лет. Возможно, с этим связан отмеченный во многих странах в 2023г. резкий рост случаев ВП у детей
,
,
.

Согласно данным многих исследований, на протяжении последних трех десятилетий конъюгированные вакцины успешно снизили долю Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b в структуре этиологических возбудителей ВП. В то же время возросла роль вирусных патогенов и Mycoplasma pneumoniae, изменяется структура циркулирующих серотипов Streptococcus pneumoniae

,
. Эпидемиологический подъём заболеваемости микоплазменной инфекцией отмечается каждые 4-8 лет
,
. Причём удельный вес внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл) в этиологической структуре ВП может периодически повышаться до 25-40%
,
. С другой стороны, отмеченная тенденция увеличения числа отказов от вакцинации против управляемых инфекций, таких как грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция типа b, корь, коклюш, также может потенциально вести к росту ВП
.

Известно, что активное и пассивное курение способствуют утяжелению течения различных бронхолегочных заболеваний у детей. В настоящее время выполнено и опубликовано значительное количество клинических и экспериментальных исследований о негативном воздействии никотинсодержащих веществ. Табакокурение, в том числе пассивное, нарушает мукоцилиарный клиренс, снижает клиническую эффективность отхаркивающей терапии у детей, способствует развитию бронхообструкции и ХОБЛ. В ряде стран вэйпинг по своим последствиям уже официально приравняли к традиционным видам табакокурения, однако требуется дальнейшее выяснение его вреда ввиду многогранных иммунологических, токсикологических и других механизмов повреждения легких

,
,
,
.

Лечение ВП должно быть всегда комплексным, включая организацию соответствующих режимных мероприятий, этиотропную и симптоматическую терапию. При наличии показаний к системным антибиотикам (АБ) выбор стартового препарата осуществляется эмпирически, с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. Необходимо также иметь в виду, что по клинической картине и рентгенологическим данным судить об этиологии пневмонии не представляется возможным

,
.

Продолжается дискуссия по вопросу необходимой продолжительности назначения АБТ

. Предполагается, что при коротких курсах АБТ в меньшем проценте случаев развивается множественная лекарственная устойчивость. Данные метаанализов поисковых систем PubMed, Scopus, Web of Science 2003 по 2022гг. доказали, что короткий курс антибиотиков (до 5 дней) у детей старше 6 месяцев с ВП был столь же эффективным и безопасным, как и с более длительный – 7-10 дней
.

Отметим, что рост антибиотикорезистентности возбудителей все больше вызывает озабоченность врачей во всем мире, в том числе и в нашей стране. Нерациональность применения антибактериальных препаратов была показана в пандемию COVID-19, когда в 2020 г. более 90% пациентов с подтвержденным путём ПЦР SarsCov-2 получали комбинированную антибактериальную терапию, в том числе парентерально уже на амбулаторном этапе лечения

.

Все это определяет необходимость регулярного мониторинга этиологии и клинических особенностей ВП в детском возрасте.

Целью нашего исследования явился анализ особенностей течения и ведения пациентов с внебольничной пневмонией на современном этапе.

2. Материалы и методы

В исследование были включены 323 пациента от 1 года до 17 лет, госпитализированных в детское пульмонологическое отделение ГБКУЗ ЯО «Центральная городская больница» с диагнозом ВП. Всем пациентам наряду с общепринятыми клиническими методами исследования выполнены общий клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и др. Для сбора и анализа информации о пациентах нами была разработана специальная анкета.

Критериями включения в исследование были дети обоего пола, госпитализированные с диагнозом ВП в 2019 и 2023 гг. в возрасте от 1 года до 17 лет включительно.

Критериями невключения в исследование были: пациенты с не подтверждённым диагнозом ВП; наличие тяжелых, декомпенсированных соматических заболеваний (муковисцидоз, бронхиальная астма, врожденные аномалии и пороки развития внутренних органов, сахарный диабет, болезнь Крона, язвенный колит, сердечная недостаточность); тяжелая патология ЦНС; онкологические и любые прочие заболевания или состояния, которые затрудняют интерпретацию результатов.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – дети, госпитализированные с ВП в 2019 г. (n=162); 2 группа – дети, госпитализированные с ВП в 2023 г. (n=161). Пациенты 1 и 2 группы достоверно не различались по полу и возрасту (р>0,05).

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи прикладных программ «Statistica» 12.0 с использованием методов описательной статистики, оценки номинальных данных при помощи критерия χ2 Пирсона; сравнение независимых совокупностей с использованием U-критерия Манна-Уитни.

3. результаты

При сравнительной оценке пациентов в зависимости от возраста нами выявлено увеличение среди заболевших ВП в 2023г. доли детей школьного возраста (72%; р<0,01). В 2019 г. в структуре заболевших ВП преобладали (62%) дети раннего и дошкольного возраста (соответственно, 28% и 34%; р<0,01) (рис.1).
Заболеваемость пациентов с ВП в зависимости от возраста

Рисунок 1 - Заболеваемость пациентов с ВП в зависимости от возраста

Примечание: * - р<0,01

Как в 2019 г., так и в 2023 г. с большей частотой встречалось правостороннее поражение лёгких при ВП (p>0,05). У большинства детей обеих групп пневмония была средней степени тяжести (р>0,05). Тяжелое течение и структура осложнений ВП (плеврит, фибриноторакс) в динамике 5 лет достоверно не отличались (соответственно, 6,8% и 5,6%; р>0,05).

Нами выявлено, что клиническая аускультативная симптоматика ВП в динамике 5 лет существенно не изменилась, но стоит отметить, что при поступлении в стационар результаты аускультации лёгких в 2023 г. стали менее информативными. Так, во 2 группе локальные мелкопузырчатые хрипы в лёгких при госпитализации выслушивались у 25,7% детей, в отличие от 1 группы, в которой у большинства (у 60,9%) детей определялась локальная аускультативная симптоматика (р<0,001).

Выраженность интоксикационного синдрома в динамике 5 лет достоверно не отличалась. У большинства детей (более 82%) обеих групп температура тела была выше 38оС, причем у половины пациентов – выше 39оС (p>0,05), но часть детей поступила с нормальными показателями температуры тела (соответственно, 3,1% и 8,6%; р>0,05).

Анализ сроков госпитализации больных в стационар выявил, что в 2023 г. отмечалась более поздняя госпитализация (р<0,01). Среди причин поздней госпитализации (позднее 7-го дня от момента заболевания) у пациентов 2 группы были: позднее обращение к участковому педиатру, нехарактерная для пневмонии клиническая картина. На амбулаторном этапе АБТ была своевременно назначена у большинства детей обеих групп (соответственно, 64,1% и 65,7%; р>0,05).

Следует отметить, что в течение 5 лет у большинства детей с ВП при поступлении в стационар общий анализ крови был одинаково недостаточно информативным. Так, в обеих группах лейкоцитоз выявлен лишь у ¼ пациентов (соответственно, у 23,4% и у 22,9%; р>0,05); ускорение СОЭ – только у 1/3 детей (соответственно, у 39,1% и у 31,4%; p>0,05). При этом повышенный уровень С-реактивного белка был отмечен у большинства детей обеих групп (соответственно, у 79,7% и 80,0%; р>0,05) (рис.2).

Лабораторные показатели при поступлении в стационар у пациентов с ВП в динамике 2019-2023гг

Рисунок 2 - Лабораторные показатели при поступлении в стационар у пациентов с ВП в динамике 2019-2023гг

Примечание: p>0,05

В 2023г. увеличилось количество лабораторно подтвержденной атипичной ВП (Mycoplasma pneumonia) (соответственно, у 14,2% пациентов 1 группы и 19,9% пациентов 2 группы; p>0,05). При сравнительном анализе в зависимости от возраста выявлено, что микоплазменная пневмония более часто отмечалась у детей старше 5 лет. Причем в динамике 5 лет отмечен ее существенный рост, более чем в 3 раза (соответственно, у 6,2% и у 20,5% пациентов; p<0,01). У детей до 5 лет микоплазменная инфекция в 2019 г. была диагностирована у 8,03% пациентов, в 2023 г. – у 1,9% (p<0,05).

При бактериологическом обследовании мазков из зева среди 28,6% пациентов выявлены: Haemophilus influenza (у 8,6%); Грамм+кокки (у 5,7%); микст инфекция (Грамм+кокки и почкующиеся грибы) (у 2,9%). Вирусологическое ПЦР обследование было проведено у 17% госпитализированных пациентов в 2023г., в результате которого выявлены: риновирус (у 6,2%), COVID-19 (у 3,1%), грипп В (H3N2) (у 3,1%).

Сравнительный анализ особенностей терапии ВП в динамике 5 лет показал, что в условиях поликлиники в качестве стартовой АБТ у детей амоксициллин получали только 29,7% детей 1 группы и 40% детей 2 группы (p<0,05). Макролиды назначались с одинаковой частотой (соответственно, у 17,1% пациентов 1 группы и 14,3% пациентов 2 группы; р>0,05). В то же время выявлена негативная тенденция к увеличению частоты назначения цефалоспоринов 3 поколения (ЦФ3) в качестве стартовой терапии (соответственно, у 3,1% пациентов 1 группы и 14,3% пациентов 2 группы; р<0,05). В 2023 г. отмечена тенденция к более частой смене АБ: 14,3% детей получили 2 курса АБ; 5,7% детей – 3 курса АБ (р>0,05).

В условиях стационара препаратами выбора в 2023 г. были макролиды (у 68,6%) (р>0,05), ЦФ3 (у 11,4%) (р>0,05), амоксициллин (у 8,6%) (р<0,05), защищённые пенициллины (у 8,6%) (р>0,05).

В динамике 5 лет средний койко-день достоверно не различался и составил 10 суток. Большинство детей выписано с улучшением или выздоровлением. Частота переводов в хирургическое отделение в связи с осложнениями ВП (экссудативный плеврит) достоверно не отличалась в обеих группах (р>0,05).

4. Заключение

Таким образом, в настоящее время на фоне регионального повышения заболеваемости ВП у детей нами выявлены следующие клинические особенности: доминирование в возрастной структуре детей школьного возраста; увеличение доли Mycoplasma pneumonia в этиологической структуре респираторных возбудителей; трудности интерпретации данных аускультации легких.

Проведенный анализ убеждает в необходимости периодического мониторинга течения ВП, эффективного охвата вакцинацией против возбудителей респираторных инфекций (пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция типа b, корь, коклюш, грипп), разработки и совершенствования диагностических методов.

Article metrics

Views:125
Downloads:6
Views
Total:
Views:125