Therapeutic significance of phenotyping patients with osteoarthritis: a literature review
Therapeutic significance of phenotyping patients with osteoarthritis: a literature review
Abstract
Russian recommendations for the treatment of osteoarthritis present a standard treatment scheme that does not consider individual features of the disease development in the patient. However, the pathogenetic mechanisms and causes that induce changes in the joint differ depending on the patient's phenotype. Individualised therapy allows to achieve the maximum possible effect. This article presents a review of the literature on the diagnosis of the phenotype of patients with osteoarthritis based on clinical and laboratory data. Also, differences in patient management and optimal therapeutic tactics depending on the type of disease are discussed.
This article may be of interest to therapists, orthopaedic traumatologists and arthrologists.
1. Введение
Остеоартрит – одна из наиболее распространенных патологий костно-суставной системы. Данная нозология имеет гетерогенный этиопатогенез, но, в свою очередь, характеризуется сходными морфологическими, биомеханическими и клиническими исходами.
В основе остеоартрита лежит поражение всех компонентов сустава – субхондральная кость, синовиальные оболочки, связки, капсула сустава, околосуставные мышцы, но, самое главное, хряща.
Данную нозологию долго считали возраст-ассоциированной и не обратимой, однако, за последние 20 лет изменилось мнение о данном заболевании. Были изучены различные патофизиологические механизмы, запускающие поражение компонентов сустава, статистически значимые факторы, приводящие к прогрессированию.
В дальнейшем эти патофизиологические механизмы обособились в отдельные фенотипы заболевания, были разработаны различные подходы к модификации факторов, каждый из которых самостоятельно или суммируясь с другим может приводить к развернутой картине остеоартрита.
2. Актуальность
Стоит отметить, что остеоартрит (ОА) – это самая частая форма артрита, которая встречается примерно у 8% населения
. Встречаемость ОА имеет тенденцию к росту, так за последние 5 лет доля встречаемости увеличилась на 3,7%. Прогнозируется и дальнейший рост встречаемости ОА , . Это может быть связано как с увеличением диагностики, так и с увеличением продолжительности жизни, увеличением лиц с лишним весом, системными метаболическими нарушениями.В нашей стране примерно у 13% взрослого населения имеется остеоартрит коленного и/или тазобедренного сустава
, .3. Фенотипы остеоартрита
Фенотип – это клиническое проявление заболевание с учетом генетической предрасположенности. Общие клинические проявления характерны для всех фенотипов ОА, однако механизм их развития может отличаться. При остеоартрите выделяют различные виды фенотипов, основанные на патогенетических механизмах, биохимический показателях и физических характеристиках пациентов
, . Мы разберем классификацию, основанную на клинических проявлениях заболевания (см. Таблицу 1). Ее использование позволяет прогнозировать течение заболевания и выявлять факторы риска дальнейшего прогрессирования .Также в таблице 1 представлены наиболее подходящая каждому фенотипу терапия.
Таблица 1 - Фенотипы клинических проявлений и исходов
Фенотип | Аналогия с патогенетическим механизмами | Вводные данные | Клинические исходы | Особенности терапии | |||||
Рентгенография (по шкале Kellgren & Lawrence) | Мышечная сила | ИМТ | Частота ожирения (ИМТ ≥30кг/м2) | Шкала депрессии (CES-D ≥19) | Боль (оценивалась по шкалам NRS Pain и WOMAC pain) | Ограничение активности (по WOMAC и 20-метровому тесту) |
| ||
Минимально выраженное суставное заболевание «фенотип с минимальным поражением суставов» | Генетический Остеопоротический | 0-1 | 2-3 | ~28 | ~18% | 5 | 2,1-2,5 | Минимальные среди всех | Контроль состояния, симптоматическая терапия, прохождение школы обучения ОА |
Биомеханический сильный «сильный мышечный фенотип» | Посттравматический | 3-4 | 3 | ~29-30 | ~15% | 1 | 2,3-2,5 | Средние (нормальные по WOMAC, неудовлетворительные по ходьбе) | Массаж, растяжка (йога). При свежей травме возможно хирургическая коррекция НПВП, локальная терапия (инъекционные стимуляторы репарации соединительной ткани - Алфлутоп, адгелон и аналоги, инъекции ГКС), физиотерапия |
Биомеханический слабый «отсутствие ожирения и слабый мышечный фенотип» | Возраст-ассоциированный (при истощении) Остеопоротический | 3-4 | 1 | ~27 | ~7% | 0 | 3,3–3,5 | Средние (неудовлетворительные) | Лечебная физкультура на наращивание мышечной массы с эластическими лентами или утяжеляющими мешочками |
Метаболический «ожирение и слабый мышечный фенотип» | Возраст-ассоциированный (при ожирении) Метаболический | 2-3 | 1 | ~36 | 100% | 1 | 4,3-4,5 | Худшие результаты | Снижение массы тела (постепенное и стойкое), наращивание мышечной массы. При этом необходимо более настороженно подходить к варианту эндопротезирования сустава, так как частота послеоперационных осложнений выше . При СД рассмотреть назначение пиоглитазона, который обладает антидегенеративным эффектом в отношении сустава . |
Психосоматический «депрессивный фенотип» | Генетический | 3 | 1-2 | ~31 | ~70% | 90% | 4–5 | Худшие результаты | Седативные, анксиолитики |
Примечание: CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, NRS Pain – Numeric Rating Scale for Pain, WOMAC – Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, СД – сахарный диабет, ГКС - глюкокортикостероиды
В таблице 1 представлена общая информация по диагностике (отличительные признаки), прогнозам пациента и наиболее подходящей терапии. В разделе ниже будут более подробно представлены этапы диагностики и выбора терапии ждя пациентов с ОА.
4. Этапы терапии остеоартрита
Основные цели лечения: уменьшение боли и улучшение подвижности сустава, что имеет прямую положительную взаимосвязь с улучшением качества жизни пациента. Также, по возможности, замедление прогрессирования остеоартрита с деформацией сустава.
На первом этапе диагностического поиска мы должны составить основной портрет пациента. Например, у женщины старше 50 лет с ожирением при наличии характерных для остеоартрита жалоб мы можем предположить наличие метаболического; если она находится в менопаузе, то нельзя исключать остеопоротический вид ОА. В то же время складывается другая клиническая картина, если перед нами мужчина средних лет, который рассказывает о занятиях спортом и наличии травм.
На втором этапе физикального осмотра врач обращает внимание на топографию суставов и внешние данные (наличие деформации или дефигурации, отека и т.д.)
Затем в зависимости от предполагаемого фенотипа и этиологии заболевания проводятся диагностические исследования для подтверждения предварительного диагноза.
- Для оценки мышечной силы используются методы динамометрии.
- При подозрении на метаболический синдром анализ на глюкозу плазму крови и гликированный гемоглобин (даже при наличии установленного диагноза СД2 необходимо выявить уровень компенсации заболевания, при отсутствии диагноза СД2 проводится глюкозотолерантный тест), холестерин, триглицериды, расчёт ИМТ, импедансометрия по необходимости
- Для подтверждения микрокристаллической этиологии ОА провести анализ биохимии крови на уровень мочевины, кальция, исследование кристаллов моноурата натрия и пирофосфатов в синовиальной жидкости, выявление характерных изменений на рентгене, при необходимости можно пользоваться дополнительными визуализирующими методами: УЗИ суставов и двойной энергетической компьютерной томографией.
- При преобладании воспалительного повреждения необходимо провести исследование значений провоспалительных маркеров (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОa, СОЭ) в плазме крове и синовиальной жидкости
- При наличии травм в анамнезе необходимо выяснить точную локализацию травматического повреждения, действия, предпринимаемые после и хирургические возможности стабилизации сустава в настоящее время.
Обязательно проводится рентген, при необходимости дополняется УЗ-исследованием и МРТ-/КТ-диагностикой.
Затем индивидуально подбирается терапия. Так, например, снижение массы тела будет эффективно только при метаболическом фенотипе. Для «слабых мышечных фенотипов» значимый вклад в терапию – постепенное наращивание мышечного каркаса, способного поддерживать сустав в правильном положении. По мнению ряда авторов, программы пилатеса, аэробные и силовые тренировки по 3–5 раз в неделю по часу каждая тренировка позволяют улучшить показатели сустава при регулярном их проведении
.При значительных костных деформациях возможно использование топических НПВС, внутрисуставных инъекций гиалуроната и системно хондроитина сульфата – эти варианты лечения можно рассмотреть для метаболического, биомеханических сильного и слабого фенотипов при подтверждении деформацией сустава с помощью инструментальных методов
, , . Что касается психосоматического фенотипа, то в первую очередь для таких пациентов нужно предложить прием анксиолитиков.5. Заключение
Для каждого фенотипа характерны свои особенности развития, что обуславливается различную эффективность унифицированной терапии.
Определение фенотипа пациента позволяет персонализировать терапию с учетом основных механизмов развития и факторов прогрессирования. Так, например, для спортсмена первоочередным будем восстановление после травмы с возможным оперативным вмешательством и последующей анальгезирующей терапией и спортивной реабилитацией; для пациента с метаболическими нарушениями наибольший эффект принесет снижение массы тела, нормализация углеводного и липидного профиля с возможным применением противовоспалительных препаратов (НПВС, ГКС, инфликсимаб) и так далее.
Индивидуально подобранная этиологическая и патогенетическая терапия обладает большим терапевтическим воздействием, улучшая качество жизни пациента и уменьшая прогрессирование заболевания.