Rate of loss of consciousness in cases of death from acute or massive blood loss: validity of conclusions of forensic medical examinations in Tyumen and Tyumen region
Rate of loss of consciousness in cases of death from acute or massive blood loss: validity of conclusions of forensic medical examinations in Tyumen and Tyumen region
Abstract
The article provides a summary review of scientific works concerning the rate of blood loss, both intraoperative and traumatic, including violent genesis, studying the rate of blood flow in the vessels of the human neck, devoted to the modelling of blood flow. The paper analyses the conclusions of forensic medical examinations with the cases of stab and cut wounds (n=212) caused to a person, resulting in death. On the basis of the conducted work, the intellectual property right to the electronic database was registered. A group of injuries of scientific and practical interest (n=37) was singled out in the studied expert reports. In the selected group, the structure of localisations and topography was established, and the occurrence of injuries of large vessels of the neck was determined. The completeness of answers to the questions of the ruling on the appointment of forensic medical examination concerning the loss of consciousness in persons who died from acute or massive haemorrhage was assessed, which established that the percentage of answers given to these questions was 37.8%. The problem of absence of a unified standard of answers to the questions concerning loss of consciousness is shown. The necessity to develop a methodology for calculating the time interval from the onset of haemorrhage to loss of consciousness is shown, which will significantly improve the quality of expertise.
1. Введение
В настоящее время практически в каждом постановлении о проведении судебно-медицинской экспертизы трупа, независимо от рода смерти или предполагаемой причины, ставится вопрос о возможности активных действий после получения повреждений, и, зачастую, об их продолжительности . Нередки случаи, когда при ранении крупных сосудов, ответ на поставленный вопрос даётся на основании опыта и общих знаний патологической физиологии эксперта и никакими иными научными данными не подтверждается. Состояние современной судебно-медицинской науки не позволяет аргументировано и обосновано ответить на вопрос о продолжительности нахождения пострадавшего в создании и возможности активных действий, совершаемых им, после повреждения тех или иных крупных магистральных сосудов или органов, а выводы, зачастую, носят ситуационный характер , . Опубликованные научные работы затрагивают лишь отдельные аспекты механизма развития кровопотери и её исходов , , .
Существует множество различных классификаций, основанных на клиническом состоянии, объёме кровопотери, снижении объёма циркулирующей крови (ОЦК) , скорости наступления смерти , однако все они представляют обобщённый опыт наблюдений, как правило, без чёткой математической модели, позволяющей основываться на точных имеющихся данных. Наиболее значимые исследования связаны с интраоперационной и интранатальной кровопотерей, что вполне объяснимо возможностью точного измерения объёма, продолжительности истечения крови и наблюдению процесса в реальном времени , , .
Несмотря на значительное количество публикаций, касающихся оперативного лечения поврежденных сосудов и профилактики интраоперационных осложнений, оценка скорости кровопотери и зависимость с состоянием сознания не проводились. Кроме того, в изученных работах не учитывались вязкость крови, наличие и степень алкогольного или иного опьянения, пол, возраст, вес, артериальное давление (АД), либо исследовались отдельные параметры без оценки их в комплексе , , , . В качестве примера мы приводим статьи, которые затрагивают важные аспекты гемодинамики, которым практически не уделяется внимание в судебной медицине.
Так, в одной из работ, исследовалась линейная скорость кровотока (ЛСК) в общей сонной (ОСА), плечевой и бедренных артериях у здоровых людей в возрасте от 19 до 46 лет. Описывается результат 22 наблюдений, где с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) измерялись толщина комплекса интима-медиа и диаметр сосудов, максимальная пиковая (Vmax, систолическая) и минимальная (Vmin, диастолическая) ЛСК, средняя по времени максимальная скорость кровотока (TAmax). Объём крови, протекающей через сечение сосуда (Q, объёмная скорость кровотока) и площадь (живого) сечения сосуда определялись с помощью формул. Была установлена объёмная скорость кровотока в общей сонной артерии (без указания стороны): при Vmax — 6,5-7 см3/сек, при Vmin — ~1 см3/сек, TAmax — 2.5-3 см3/сек, однако основной акцент сделан на исследование пульсовой волны и изменение стенок сосудов в различные фазы сердечной деятельности .
В другой статье об исследовании факторов, влияющих на ЛСК, при ультразвуковом исследовании церебральной гемодинамики, делается вывод о том, что результаты могут зависеть от многих факторов, включающих, в первую очередь, АД и реологические свойства крови (вязкость, гематокрит) .
В ещё одном исследовании представляет интерес численное моделирование кровотока в ОСА с S-образной извитостью. Исследование проводилось с помощью, компьютерной томографии, магнитно-резонансной ангиографии, использовалось уравнение для определения скорости течения вязких несжимаемых жидкостей. Работа интересна тем, что скорость движения крови рассчитывалась с учетом её реологических свойств и упругости стенки сосуда. Делается вывод, что решение вопроса об определении скорости кровотока должен решаться совместно при участии врачей и специалистов технического профиля, изучающих вопросы гидродинамики .
Необходимо отметить, что оценка гемодинамики, в частности скорость кровотока и скорость пульсовой волны, в зависимости от возраста, освещается в широком перечне научных работ , , .
Согласно клиническим рекомендациям по анестезиологии и реанимации, объем потери крови для наступления возбуждения нервной системы равен 15%–30% от ОЦК, для появления заторможенности — 30%–40%, летаргии (апатия, крайне выраженная слабость, сонливость, нарушения сознания, сниженная реакция в ответ на внешние раздражители) — более 40% . При этом время, необходимое для развития того или иного состояния, не даётся даже в виде прогноза. Изученные литературные данные позволяют считать, что для установления времени (продолжительности) возможных активных действий пострадавшего необходимо вычислить скорость потери объёма крови, достаточного для утраты сознания и/или осознанных целенаправленных движений, а для этого необходимо определить среднестатистическую объёмную и линейную скорости кровотока в исследуемых сосудах.
Цель настоящей работы: обосновать необходимость разработки метода определения скорости наступления утраты сознания человеком при острой или массивной кровопотере и уточнить встречаемость повреждения крупных сосудов шеи в структуре колотых и резаных ранений среди погибших.
2. Методы и принципы исследования
Изучено и проанализировано 212 случаев судебно-медицинских экспертиз трупов, проведенных в ГБУЗ ТО «ОБСМЭ» (г. Тюмень и Тюменский район) за период 2015–2021 гг., где основным или сопутствующим диагнозом фигурировало колотое/резаное/колото-резаное ранение. Во внешних его причинах (пункт Г медицинского свидетельства о смерти (форма 106/У-08)) указывалось нападение с применением острого предмета, а непосредственной причиной являлись острая или массивная/обильная кровопотеря. Полученные данные оформлены в электронную базу данных, зарегистрированную как объект интеллектуальной собственности . Также полученные данные легли в основу базы данных, охватывающей все случаи причинения колото-резаных ранений, причиненных человеку, и исследованных в рамках судебно-медицинской экспертизы трупов .
3. Основные результаты
Из указанного числа заключений были отобраны все случаи повреждения крупных сосудов шеи. Из них изолированные повреждения (ОСА, внутренняя (ВСА) и наружная сонные артерии (НСА), внутренняя и наружная яремные вены) составили 27 наблюдений из 212 (12,7% от общего числа случаев смерти в результате кровопотери), изолированные и сочетанные повреждения — 37 из 212 (17,5%), в их составе:
- повреждения ОСА — 18 случаев (8,5%), из них справа — 13 (6,1%), слева — 11 (5,2%), в том числе в 3-х случаях (1,4%) имело место двустороннее повреждение сосудов;
- повреждения НСА — 1 случай (справа) (0,5%);
- повреждения ВСА — 3 случай: их них справа — один (0,5%), слева — 2 (0,9%);
- повреждения внутренней яремной вены — 21 случай (9,9%), из них справа — 13 наблюдений (6,1%), слева — 10 (4,7%), в том числе у 2-х пострадавших (0,9%) имело место двустороннее повреждение сосудов;
- повреждения наружной яремной вены — 10 случаев (4,7%), из них справа — 6 (2,8%), слева — 4 (1,9 %);
У 9 погибших (4,2%) имело место повреждение 2-х и более сосудов шеи.
Следует отметить, что в указанных экспертизах ответ о продолжительности жизни был дан только в 14 заключениях эксперта (37,8%) из 37. Из них в формулировке:
- «несколько секунд – десятков секунд» в 2 случаях (5,4%);
- «несколько десятков секунд» — в одном (2,7%);
- «несколько десятков секунд – минут» — в 5 (13,5%);
- «несколько секунд – минут» — в 3 (8,1%);
- «несколько минут – десятков минут» — в 3 (8,1%), в одном случае (2,7%) был дан ответ в виде обтекаемой фразы «в течение незначительного времени».
Ответ на вопрос о возможности активных действий был дан в 18 заключениях эксперта (48,6%), из них в формулировке: «не исключается» — в 15 случаях (40,5%), «могла» — в 2 (5,4 %), «возможно» — в одном (2,7%). Из 14 наблюдений, где был дан ответ о продолжительности жизни, ответ на вопрос о возможности активных действий имелся в только 11 заключениях. В 7 случаях (18,9%) из 37 не были даны ответы на оба вопроса.
4. Обсуждение
В настоящее время не имеется достоверных, научно обоснованных и применимых на практике методик оценки продолжительности жизни и длительности сохранении сознания пострадавших при острых или массивных кровопотерях. Фундаментальных работ, освещающих данную проблему, в доступной литературе авторами не обнаружено, имеются лишь единичные статьи в профильных журналах в виде описания отдельных наблюдений из практики.
Для определения длительности сохранения сознания раненого необходимо создать математическую модель, позволяющую установить скорость истечения крови из поврежденного сосуда (объемной скорости кровотока) с учетом её реологических свойств и прогрессирующего падения АД. Для получения цифровых показателей (скорости кровотока в определенном сосуде, диаметр этого сосуда, толщина стенки) требуется исследование результатов УЗДГ сосудов пациентов проходивших указанное исследование, с учетом их пола, возраста и отдельных витальных показателей (например, «привычное» артериальное давление, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, вес).
5. Заключение
1. Среди всех исследованных случаев (n=212) судебно-медицинских экспертиз трупов, вскрытых на территории г. Тюмени и Тюменского района, где диагнозом являлось колотое, резаное, или колото-резаное ранение, а причиной смерти была острая или массивная кровопотеря, изолированные и сочетанные повреждения крупных сосудов шеи составили 17,5%. У 5,2% пострадавших имелось повреждение 2-х и более сосудов данной анатомической области.
2. Ответ о продолжительности жизни пострадавшего с острой или массивной кровопотерей был дан экспертами менее, чем в половине случаев, 37,8% из 37 наблюдений, что является низким показателем.
3. В исследованных заключениях эксперта отсутствует единообразие и единая градация (ранжирование) в ответах на вопросы о продолжительности жизни и в указываемых диапазонов времени. Отсутствует мотивированное обоснование этих выводов даже в рамках одного учреждения (одного структурного подразделения, в нашем случае — отделения судебно-медицинской экспертизы трупов с локализацией в г. Тюмень), а в некоторых случаях и одного специалиста.