A CLINICAL CASE OF PSYCHOSIS IN THE POSTPARTUM PERIOD

Возникающие в послеродовом периоде психические расстройства были известны еще во время Гиппократа, который в своих трудах сообщал о развитии «бреда» и «мании». В последующем на смену этим понятиям пришел термин «родовая горячка», получивший более широкое распространение, что поспособствовало его длительному сохранению в анналах мировой и отечественной медицины. В течение большей части XX в. клиническая психиатрия пренебрегала темой послеродовых психических расстройств, однако в 1968 г. Брюс Питт предложил термин «депрессия послеродового периода», появление которого в дальнейшем оказало большое влияние на возникновение нового направления – перинатальной психиатрии

Послеродовой психоз является редким полиморфным расстройством психики. В 2016 г. международный ресурс Orphanet определил ПП как самостоятельное заболевание в рамках биполярного спектра. Послеродовый психоз возникает в 1-2 случаях на 1000. Как правило, его проявления отмечаются в первые 20 дней после родов. Частота ПП составляет от 0,5 до 2,6, а по некоторым исследованиям – до 5 случаев на 1000 родов

Описанные выше данные свидетельствуют об относительно низком распространении ПП, однако существующая при этом недостаточность исследований указывает на значительный пробел в знаниях о распространенности послеродового психоза, полученных в результате крупномасштабных исследований по всему миру. ПП является ключевым маркером риска будущего аффективного расстройства.  Таким образом, проблема послеродовых психозов отражает современные проблемы психиатрии в целом.

Больная Л., 32 года была госпитализирована в ГБУЗ CK «CKKСПБ №1» из родильного отделения ГБУЗ СК «ГКБСМП» в состоянии психомоторного возбуждения. На момент нахождения в родильном отделении диагноз: «Беременность 35 недель. Головное предлежание плода. Роды 1, преждевременные. Разрыв промежности 1 степени».

Из анамнеза жизни пациентки известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена, окончила 9 классов и торговый техникум, в настоящее время проходит обучение в ВУЗе. Не замужем, проживает одна. В ходе беседы удалось узнать, что с детства по характеру эмоционально неустойчивая, мнительная, конфликтная, часто ссорилась с соседями. Беременность первая, протекала с угрозой прерывания. На вторые сутки после родов психическое состояние изменилось: перестала спать в ночное время суток, проявляла агрессию к окружающим (персоналу родильного отделения), высказывала убеждения, что окружающие хотят убить её, отобрать ребенка.

Соматическое состояние: больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. На волосистой части головы отмечается наличие множественных старых шрамов, которые, со слов пациентки, возникли после дорожно-транспортного происшествия в прошлом (медицинской документации о травме нет).

Психический статус: при поступлении в ГБУЗ CK «CKKСПБ №1» пациентка была крайне взбудоражена, не могла удержаться на одном месте, контакт был непродуктивный, речь бессвязная, оказывала сопротивление осмотру и лечебным процедурам. После купирования психомоторного возбуждения (на вторые сутки) остаётся подозрительной, считает, что вокруг нее всё подстроено – отделение расценивает как «тюрьму», больных считает актерами, а медицинский персонал – экспериментаторами и убийцами. Установлено, что больная испытывает наплыв голосов угрожающего содержания, в словах и жестах, окружающих видит угрозу для себя.

В ходе проводимой терапии отмечается положительная динамика. Больная даёт о себе необходимые сведения, сотрудничает с персоналом психиатрической больницы, следует всем врачебным назначениям.

В ходе продолжительных бесед удалось выяснить, что вскоре после родов у пациентки появилось ощущение наигранности происходящих вокруг нее событий: все окружающие хотят ее смерти, забрать ребенка. Слышала угрожающие мужские и женские голоса в голове, которые переговаривались между собой и угрожали расправиться с ней. В настоящее время согласилась с необходимостью терапии, беспокоится о состоянии ребенка.

Проводимое лечение включало нейролептики: клопиксол-акуфаз (50 мг/мл внутримышечно 1 раз в 3 дня), диазепам (0,5% 4 мл 2 раза в день в течение недели), оланзапин (10 мг на ночь), а также психологическую коррекцию в форме образовательной психотерапевтической группы.

На фоне проводимого лечения психическое состояние пациентки несколько улучшилось: стала спокойнее, пассивно следует режиму отделения, жалоб не предъявляет. Охотно следует всем рекомендациям, отмечает улучшение самочувствия, снижение враждебности и агрессивности, нормализацию сна. Пребыванием в стационаре не тяготится.

Психическое состояние Больной Л. можно квалифицировать как параноидную шизофрению (депрессию), поскольку в клинической картине доминируют бредовые убеждения (бред отношения – считает, что окружающие хотят убить ее и отобрать ребенка), а также слуховые галлюцинации угрожающего характера (например, голоса в голове, которые переговариваются между собой и хотят убить её). Кроме того, имеют место кататонические проявления – выраженные двигательные расстройства (при поступлении в психиатрическую больницу была взбудоражена, не могла удержаться на одном месте, оказывала сопротивление осмотру и лечебным процедурам). Степень систематизации идей, однако, несколько выходит за рамки паранойяльного уровня, в пользу чего говорит наличие персекуторных переживаний, ограничивающихся бредом физического воздействия (считает медицинский персонал экспериментаторами и убийцами). Содержание бредовых идей типично для параноидной шизофрении.

Несмотря на очевидность связи между родами развитием послеродового психоза, в настоящее время нейробиологические основы данного спектра расстройств остаются малоизученными. Наиболее популярной остаётся гормональная теория развития ПП, согласно которой резкое снижение концентрации эстрогенов в крови у женщин в послеродовом периоде приводит к повышению чувствительности постсинаптических рецепторов головного мозга, поскольку первым присущи антидопаминергические свойства. Подобный «гормональный спад» выступает в роли триггера для развития психоза. Кроме того, снижение концентрации эстрогенов опосредует снижение содержания транскортина в плазме, что приводит к снижению уровня кортизола в крови, который играет ключевую роль в реакциях организма на стрессовые условия. Описанные данные также косвенно объясняют наиболее частный дебют ПП после первых родов, особенно если в них имелись осложнения, как в приведенном нами клиническом случае. В литературе зарегистрировано множество сведений о развитии острых психотических реакций на фоне адреналовой или стероидной недостаточности, а также имеются сообщения, что небольшие дозы синтетических аналогов кортизола снижали тяжесть симптомов у женщин с послеродовым психозом

Подходы к лечению послеродового психоза до сих пор остаются неоднозначными. В связи с нежелательностью фармакологической терапии в период кормления грудью предпочтительным методом лечения служит психотерапия. В острый период показана только психофармакотерапия. Препаратами первой линии в период лечения без обострений являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), помимо которых также оправдано использование трициклических антидепрессантов (ТЦА) и нейролептиков. Если у пациентки есть опыт эффективной терапии антидепрессантами в связи с депрессивными эпизодами в прошлом – предпочтение отдается ранее назначавшимся препаратам

В случае лечения пациентки от депрессии в период беременности, следует не только продолжать терапию тем же антидепрессантом, но также и учитывать возможную необходимость дополнительного лечения в период лактации, ввиду того что женщины, принимающие антидепрессанты во время беременности, с меньшей вероятностью будут кормить ребенка грудью при выписке

Данный клинический случай демонстрирует, что послеродовые психозы могут быть представлены острыми психическими состояниями, которые сопровождаются поведенческими расстройствами с изменением сознания. Для них характерно развитие бредовых идей различного характера и слуховых галлюцинаций (например, угрожающего характера), что указывает на необходимость ранней диагностики и лечения ПП, при отсутствии которых состояние больной может явиться угрозой для здоровья ребенка и окружающих.

Непосредственно роды – это состояние высокой стрессовой нагрузки, которая может быть причиной формирования различных психопатологических проявлений.  Осложнения беременности и родов — статистически значимый фактор риска, поскольку это распространенное явление.