Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БЕДРЕННО-ПOДКOЛEННOГO И ГЛУБOКO БEДРEННO-ПOДКOЛEННOГO ШУНТИРOВAНИЯ

Научная статья
Миролюбов Б.М.
Камалтдинов Р.Р.
Сайфутдинова А.Р.
DOI:
https://doi.org/10.18454/IRJ.2016.44.126
Выпуск: № 2 (44), 2016
Опубликована:
2016/02/15
PDF

Миролюбов Б.М.1, Камалтдинов Р.Р.2, Сайфутдинова А.Р.3

1 ORCID: 0000-0001-5831-3104, кандидат медицинских наук, доцент, Казанский Государственный Медицинский Университет; 2 ORCID: 0000-0002-2560-7031, студент; 3 ORCID: 0000-0003-1055-1706, студент

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ  РЕЗУЛЬТАТЫ БЕДРЕННО-ПOДКOЛEННOГO И ГЛУБOКO БEДРEННO-ПOДКOЛEННOГO ШУНТИРOВAНИЯ

Аннотация

В статье рассмотрены результаты 415 реконструктивных операций бедренно-подколенного (БПШ) и глубокобедренно-подколенного (ГБПШ) аутовенозного шунтирования по поводу хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей. Выявлено преимущество ГБПШ перед БПШ по эффективности результатов операций и количеству и качеству осложнений в раннем послеоперационном периоде. Доказано, что количество операций влияет на их результаты и структуру, а также тяжесть ранних послеоперационных осложнений, также выявлено, что доступ к донорской артерии влияет на количество лимфоррей. В доступной литературе не найдено упоминаний о результатах ГБПШ, что позволяет говорить о том, что более эффективная операция по поводу ХАН нижних конечностей, чем БПШ не имеет распространения в центрах и отделениях сосудистой хирургии страны и за рубежом.

Ключевые слова: ГБПШ, БПШ, осложнения.

Mirolubov B.M.1, Kamaltdinov R.R.2, Sayfutdinova A.R.3

1 ORCID: 0000-0001-5831-3104, MD, Associate professor, Kazan State Medical University; 2 ORCID: 0000-0002-2560-7031, рostgraduate student; 3 ORCID: 0000-0003-1055-1706, рostgraduate student

COMPARATIVE RESULTS FEM-POP BYPASS AND DEEP FEM-POP BYPASS

Abstract

The article considers of results 415 reconstructive surgeries femoral-popliteal (Fem-Pop Bypass) and deep femoral-popliteal (Deep Fem-Pop Bypass) autovenous bypass surgery for chronic arterial insufficiency (CAI) of lower extremities. The revealed of Deep Fem-Pop Bypass before Fem-Pop Bypass on the effectiveness of results of operations and the quantity and quality of complications in the early postoperative period. It is shown that the number of operations affects the results and structure, as well as the severity of early postoperative complications. It is also shown that access to a donor artery affects the amount of  lymphorrhea. In the available literature is not found mention of the results Deep Fem-Pop Bypass, which suggests that more efficient operation is about CAI of the lower extremities than Fem-Pop Bypass does not have distribution centers and the departments of vascular surgery in the country and abroad.

Keywords: Deep Fem-Pop Bypass, Fem-Pop Bypass, complications.

 

Актуальность исследования:

На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания по летальности и инвалидизации населения занимают первое место в экономически развитых странах.

По данным Горбенко М.Ю. частота возникновения критической ишемии нижних конечностей составляет 140 случаев на 1 миллион населения в год [1]. Согласно исследованиям О. Насташева, В. Кошкина, Л. Дергачева  хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, которые являются причиной хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей, составляют 20% от всех видов сердечно сосудистой патологии, т.е. встречается у 2-3% всего населения [4].

При непроходимости бедренно-подколенного сегмента наиболее распространены операции бедренно-подколенного (БПШ) и глубокобедренно-подколенного (ГБПШ) аутовенозного шунтирования. Исследования BASIL показали, что аутовена является лучшим материалом [8]. Согласно «Клиническим рекомендациям по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией» [3] аутовена обладает лучшей проходимостью в раннем и позднем послеоперационном периоде. Кроме того, даже осложнения, связанные с использованием аутовены, гораздо легче, чем осложнения при шунтировании с использованием синтетических протезов. Однако количество осложнений при БПШ остается достаточно высоким. Можно предположить, что значительная часть таких осложнений обусловлены анатомией области наиболее распространенного доступа к бедренной артерии и большой подкожной вене.

Цель исследования:

Оценка эффективности лечения и анализ осложнений у больных, прооперированных различными способами  шунтирования (БПШ и ГБПШ) по поводу ХАН нижних конечностей.

Задачи исследования:

  1. Сравнить эффективность лечения в раннем послеоперационном периоде, при каждом методе шунтирования.
  2. Оценить качество и количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, при каждом варианте шунтирования.
  3. Выявить структуру осложнений в каждой группе больных.

Материалы и методы:

Проанализированы 415 больных в возрасте от 40 до 90 лет, страдающих ХАН нижних конечностей, прооперированных на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ в отделение сосудистой хирургии №1. Первую группу составили 329 больных, которым выполнено аутовенозное БПШ, вторую – 86 больных, которым выполнено аутовенозное ГБПШ.

Забор аутовены (БПВ – большой подкожной вены бедра) при БПШ  производили из нескольких небольших проекционных доступов.  Проксимальный анастомоз формировали с общей бедренной артерией (ОБА), а дистальный анастомоз с подколенной артерией (ПкА), длинной от 10 до 12 мм, нитью пролен 5/0.

Забор аутовены при ГБПШ  производили также из нескольких небольших проекционных доступов.  Проксимальный анастомоз формировали с глубокой бедренной артерией (ГБА), а дистальный анастомоз с подколенной артерией (ПкА), длинной от 10 до 12 мм, нитью пролен 5/0.

При статистической обработке данных использовали программу Primer of Biostatitistics version 4.03 by Stanton A. Glants и метод Хи-квадрат [9].

Результаты лечения:

При БПШ эффективность лечения составила 76,6%, при ГБПШ эффективность лечения составила 92%.

В первой группе больных, которым было выполнено аутовенозное БПШ, осложнения возникли в 22% случаев. Во второй группе больных, которым было выполнено аутовенозное ГБПШ, осложнения возникли в 8% случаев.

При БПШ в раннем послеоперационном периоде первичная проходимость шунтов составила 98%. При БПШ вторичная проходимость составила 99,6%. Первичная проходимость при ГБПШ составляет 99%, вторичная проходимость при ГБПШ составила 100%.

Обсуждение результатов.

При БПШ эффективность лечения составила 76,6% (250 случаев) (рис.3). При ГБПШ эффективность составила 92% (79 случаев).

Критерии эффективности операции нами были выбраны следующие:

  1. Исчезновение ишемических болей в конечности и увеличение дистанции безболевой ходьбы.
  2. Наличие пульсации артерий на стопе или аутовенозного шунта в послеоперационном периоде.
  3. Заживление ран первичным натяжением.
  4. Отсутствие каких-либо осложнений.

При анализе двух совокупностей (БПШ и ГБПШ) методом Хи-квадрат, различия статистически значимые (p<0.05).

По результатам Муравьевой Я.Ю. эффективность операции аутовенозного БПШ составляет 87,3% [6].

PTFE-протез, аутовенозный протез или артерия считаются первично проходимы­ми, если после операции не выполняли никаких других вмешательств по поводу восстановления их проходимости. Если проходимость протеза восстановлена после тромбоза с помощью тромбэктомии, тромболизиса, транслюминальной ангиопластики или ревизии с реконструкцией анастомозов, то такие случаи относятся к группе "вторичной проходимости" [2].

После БПШ и ГБПШ в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) первичная проходимость фактически одинакова (p<0.05). При БПШ составляет 98%, а при ГБПШ 99%. При изучении нами вторичной проходимости выявлены несущественные различия: после БПШ, она составила 99,6% , а после ГБПШ 100% (p<0.05).

Первичная и вторичная проходимость после ГБПШ хорошая, в раннем послеоперационном периоде, по нашему мнению может быть также обусловлена развитой системой коллатералей с подвздошными артериями, что на отдаленных сроках также позволяет функционировать ГБП шунту при прогрессировании сужения и даже возникновении окклюзии вышележащего артериального русла

По данным из работы Лысенко Е.Р. установлено, что количество осложнений после БПШ равно 28,5% [5].

Возникновение осложнений автор связывает по следующим причинам:

  1. У части больных дистальное русло было непригодно для БПШ;
  2. В некоторых случаях были превышены показания по объему операции;
  3. В части случаев были допущены технические ошибки во время операции; [5].

По результатам нашего исследования в раннем послеоперационном периоде количество осложнений после БПШ составило 22% . Возникновение осложнений мы связываем: во-первых, с доступом к общей, поверхностной и глубокой артерии  бедра, во-вторых, с анатомическими особенностями большой подкожной вены (наличием лимфатических путей и узлов по ходу БПВ) и артерий бедра.

Наши предположения подтверждают, что при операциях ГБПШ  количество осложнений (8%) в 2,5 раза меньше, чем при БПШ (22%) (рис.6). При анализе результатов двух групп больных (БПШ и ГБПШ) методом Хи-квадрат, различия статистически значимые (p<0.05).

В нашей работе у 40 пациентов возникла лимфоррея из верхней трети бедра при БПШ, которая составила 49% от общего количества всех осложнений. У 10 пациентов возникла лимфоррея из нижней трети бедра, что составляет 12% от общего количества всех осложнений. На основании выше сказанного, основным осложнением при БПШ в нашем исследовании является – лимфоррея, общее количество составляет 50 случаев или 61% от общего количества всех осложнений. Вторым частым осложнением в нашем исследовании является - гематома, которая возникла у 16 больных (20% от всех осложнений), из них 12 случаев или 15% - это гематомы на медиальной поверхности бедра и 4 случая или 5% - это гематомы в области забора большой подкожной вены.

Согласно результатам исследования Д.Ф. Мышленок, основными осложнениями при БПШ является тромбоз шунта и некроз краев раны. Из 42 оперированных больных в 5 случаях возник тромбоз шунта, что составило 33% от общего числа осложнений, и у 3 развился некроз краев раны, что составило 20% от общего числа осложнений [7].

Согласно результатам исследования Муравьевой Я.Ю. наиболее частым осложнением при БПШ является тромбоз шунта, который составил 6,3%. Как следует из исследования Муравьевой Я.Ю., причиной данного осложнения является маленький диаметр протезируемой вены и плохая проходимость дистального русла [6]. Мы также считаем, что проходимость дистальных артерий и диаметр вены для шунта имеют решающее значение для ближайшего результата.

В нашей работе при ГБПШ наиболее частым осложнением является гематома. Общее количество гематом составило 5 случаев или 72% от всех осложнений, из них 3 случая или 43% - это гематомы на медиальной поверхности бедра и 2 случая или 29% - это гематомы в области забора большой подкожной вены. Вторым осложнением в нашем исследовании является – лимфоррея из нижней трети бедра, 1 случай или 14% от всех осложнений. После ГБПШ мы не встретили ни одного случая лимфорреи из верхней трети бедра.

Авторы вышеприведенных исследований не включают в список осложнений лимфорреи и гематомы, которые являются основными в наших исследованиях, поскольку тромбозы и технические ошибки практически не встречаются у оперированных нами больных.

Опубликованных работ, исследований с которыми мы могли бы сопоставить полученные нами результаты ГБПШ, на сегодняшний день в доступной литературе нами не найдено. Это позволяет говорить нам о том, что более эффективная операция ГБПШ по поводу ХАН нижних конечностей, чем БПШ не имеет распространения в центрах и отделениях сосудистой хирургии страны и за рубежом.

Нами выявлено, что лимфоррея при БПШ и ГБПШ обусловлена доступом к общей бедренной и глубокой бедренной артериям. Классический проекционный доступ к бифуркации ОБА находится в месте расположения паховых лимфатических узлов и путей, чем мы и объясняем большое количество таких осложнений. Для выделения ГБА используют два доступа: первый из них по наружному краю портняжной мышцы, второй доступ в проекции БПВ. При этих доступах лимфатические узлы остаются в стороне, чем мы и объясняем малое количество лимфоррей.

По ходу забора БПВ и в области доступов к артериям возникали гематомы, которые мы связываем с недостаточно тщательным контролем гемостаза во время операции.

Выводы:

  1. БПШ имеет убедительные недостатки перед ГБПШ, по эффективности лечения в ближайшем послеоперационном периоде.
  2. Доля ранних осложнений при БПШ в 2,5 раза больше, чем при ГБПШ.
  3. В структуре ранних послеоперационных осложнений выявлено, что при ГБПШ преобладают гематомы, в то время как при БПШ наиболее часто встречаются лимфорреи.

Литература

  1. Горбенко М.Ю. Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей// Диссертация и автореферат по ВАК, Москва. - 2010. - С. 1.
  2. Клиническая ангиология: Руководство под ред. А.В.Покровского // В двух томах. — Т. 2 — М.: ОАО «Издательство «Медицина». - 2004. — C.57-58.
  3. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. //Периферические артерии.– М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. – С. 121.
  4. Наставшева О., Кошкин В., Дергачева Л., Комплексная терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Журнал врач.-  - №7. – С. 1.
  5. Лысенко Е.Р. Хирургическое лечение больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени // Диссертация и автореферат по ВАК, Москва. - 2012. - С. 14-15.
  6. Муравьева Я.Ю. Тактические ошибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерии ниже пупартовой связки //Диссертация и автореферат по ВАК, Москва. – 2014. - С.41, 56.
  7. Мышлёнок Д.Ф. Роль гибридных технологий влечений пациентов с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей // Журнал новости хирургии - Том 19 – 2011. - № 5. - С.71, Таблица 5.
  8. Conte, M. S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment foradvanced limb ischemia / M. S. Conte // J. Vasc. Surg. – 2010. – Vol. 51 (Suppl. S). – P. 69–75.
  9. Primer ofbiostatistics fourth edition Stanton A. Glantz, Ph.D.McGRAW-HILL Health Professions Division 1994. - P. 139–149.

References

  1. Gorbenko M.Ju. Hirurgicheskoe lechenie ostryh trombozov arterij nizhnih konechnostej// Dissertacija i avtoreferat po VAK, Moskva. - 2010. - S. 1.
  2. Klinicheskaja angiologija:Rukovodstvo pod red. A.V.Pokrovskogo // V dvuh tomah. — T. 2 — M.: OAO «Izdatel'stvo «Medicina». - 2004. — C.57-58.
  3. Klinicheskie rekomendacii po vedeniju pacientov s sosudistoj arterial'noj patologiej (Rossijskij coglasitel'nyj dokument). Chast' 1. //Perifericheskiearterii.– M.: Izd-vo NCSSH im. A. N. Bakuleva RAMN, 2010. – S. 121.
  4. Nastavsheva O., Koshkin V., Dergacheva L., Kompleksnaja terapija obliterirujushhego ateroskleroza arterij nizhnih konechnostej // Zhurnal vrach.- 2008. - №7. – S. 1.
  5. Lysenko E.R. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s okkljuzionno-stenoticheskim porazheniem arterij goleni // Dissertacija i avtoreferat po VAK, Moskva. - 2012. - S. 14-15.
  6. Murav'eva Ja.Ju. Takticheskie oshibki v lechenii bol'nyh s kriticheskoj ishemiej pri rekonstrukcii arterii nizhe pupartovoj svjazki //Dissertacija i avtoreferat po VAK, Moskva. – 2014. - S.41, 56.
  7. Myshljonok D.F. Rol' gibridnyh tehnologij vlechenij pacientov s mnogojetazhnym ateroskleroticheskim porazheniem arterij nizhnih konechnostej // Zhurnal novosti hirurgii - Tom 19 – 2011. - № 5. - S.71, Tablica 5.
  8. Conte, M. S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment foradvanced limb ischemia / M. S. Conte // J. Vasc. Surg. – 2010. – Vol. 51 (Suppl. S). – P. 69–75.
  9. Primer ofbiostatistics fourth edition Stanton A. Glantz, Ph.D.McGRAW-HILL Health Professions Division 1994. - P. 139–149.