ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Бадрутдинова Л.Р.¹, Манерова О.А.²

¹ORCID: 0000-0002-0525-7249, Аспирант, ²ORCID:  0000-0002-1660-9414, д.м.н., профессор, Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Аннотация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью при лечении пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Ряд исследователей также показывают необходимость комплексного подхода, начиная с первого этапа медицинской реабилитации и продолжая контроль на третьем этапе, сопровождая пациента на всех уровнях оказания медицинской помощи. Сегодня большая роль отводится амбулаторно-поликлиническому звену, как эффективному способу восстановления функций и улучшения качества жизни, вместе с тем существует ряд проблем организационного, правового и экономического характера при оказании помощи пациентам в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования. В статье освещены вопросы организации медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. Основные требования, предъявляемые к материально-техническому оснащению, к кадровому составу, а также к структуре отделения. Рассмотрена основная нормативная правовая база, согласно, которой необходимо осуществлять деятельность поликлиники, в частности отделения медицинской реабилитации.

Ключевые слова: медицинская реабилитация, амбулаторные условия, первичная медико-санитарная помощь, медицинское страхование.

Badrutdinova L.R.¹, Manerova O.A.²

 ¹ORCID: 0000-0002-0525-7249, Postgraduate student, ²ORCID:  0000-0002-1660-9414, MD, Professor, First Moscow State Medical University

ORGANIZATION ASPECTS OF MEDICAL REHABILITATION OF POST-STROKE PATIENT IN OUTPATIENT SETTIHG

Abstract

Medical rehabilitation is an integral part of the treatment of patients after acute ischemic stroke. Some researchers also suggest the need for a comprehensive approach, starting with the first stage of medical rehabilitation and continuing control of the third stage, accompanying the patient at all levels of care. Today outpatient care is a big role, as an effective method for restoring function and improving quality of life, however, there are a number of problems of organizational, legal and economic context in helping patients on an outpatient basis under the compulsory health insurance.  The problems of organization of medical rehabilitation in an outpatient setting were considered. Basic requirements for the material and technical equipment, staff composition and the structure of the department were also investigated. The article covered the main regulatory framework, according to which you want to operate an outpatient hospital, medical rehabilitation in particular.

Keywords: medical rehabilitation, outpatient setting, primary health care, health insurance.

Определение медицинской реабилитации впервые даётся в Федеральном Законе от 21.11.2011 г. №323-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[1].

Медицинская реабилитация, которая осуществляется в амбулаторных условиях (III этап), имеет свои достоинства. Во-первых, снижает нагрузку на стационарные отделения, во-вторых, при прохождении реабилитации в поликлинике, пациент прибывает основную часть времени в домашних условиях, что ускоряет его социальную адаптацию и положительно влияет на восстановительный процесс.

Были детально изучены факторы и условия перевода пациента на амбулаторное обслуживание. Ученые опубликовали критерии перевода больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в реабилитационные отделения:

• ясное сознание с уровнем бодрствования, необходимым для выполнения заданий инструктора ЛФК;
• отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;
• отсутствие изменения на ЭКГ ишемического характера и выраженных нарушений сердечного ритма;
• отсутствие тромбофлебитов, тромбоза вен;
• отсутствие выраженной афазии и когнитивных нарушений[2].

Данный перечень был дополнен: отсутствие выраженных психических нарушений, злокачественной артериальной гипертензии, наличие неоднократных инфарктов миокарда в анамнезе, а также мерцательной аритмии[3].

Эффективное осуществление III этапа медицинской реабилитации требует правильно выстроенной работы отделения.

В России реализация медицинской реабилитации медицинскими организациями, а также правоотношения между субъектами права регулируются следующими нормативно-правовыми актами:

1. Федерaльный Зaкон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основaх охраны здоровья граждaн в Российской Федерации»;
2. Федерaльный Зaкон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязaтельном медицинском стрaховании»;
3. Кoнституция Российской Федерaции (принята всенaродным голосованием 12.12.1993);
4. Приказ Минздравa России от 29.12.2012 №1705-н «О порядке оргaнизaции медицинской реaбилитации».

Организацию III этапа реабилитации наиболее полно раскрывает последний источник, согласно приложению № 19  Приказа работа амбулаторного звена при осуществлении медицинской реабилитации строго регламентирована.

Отделение медицинской реабилитации должен возглавлять заведующий, имеющий один из сертификатов: «неврология», «травматология и ортопедия», «кардиология», «терапия», «педиатрия», «травматология и ортопедия», «физиотерапия», «лечебная физкультура и спортивная медицина»[4].

Для лечения пациентов перенесших ОНМК в амбулаторных условиях специалистам необходимо оценить наличие реабилитационного потенциала и отсутствие противопоказаний для восстановительных мероприятий. Критериями можно считать способность к самообслуживанию и самостоятельному перемещению и общению, отсутствие потребности в круглосуточном медицинском наблюдении и посторонней помощи[6].

Структуру отделения и кадровый состав определяет руководитель медицинской организации (МО), согласно мощности базы и динамики проходимости.

Важным аспектом  является составление индивидуальных программ реабилитации и определение методов контроля эффективности реабилитационного процесса, необходимо учитывать коморбидные и сопутствующие патологии [4].

При осуществлении III этапа необходимо учитывать особенности комплексного подхода. Взаимосвязь с другими МО  и преемственность качественно улучшает исход лечения[6].

В своей деятельности отделение может реализовывать консультационную и организационно-методическую работу по вопросам организации медицинской реабилитации для других МО.

В Приказе рассматриваются вопросы кадрового обеспечения отделения отделений на третьем этапе реабилитации, приведен подробный перечень необходимых специалистов.

Немаловажным факторов в организации отделения медицинской реабилитации является наличие в её составе выездной бригады. Данный аспект также регламентирован в Приказе, где в зависимости от профиля заболевания пациентов,  есть указания на необходимость включения врачей разных специальностей [4].

При осуществлении медицинских услуг перед МО всегда встаёт вопрос об источниках финансирования того или иного вида медицинской помощи. Медицинская реабилитация входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Согласно Постановлению Правительства РФ от 19 декабря 2015 года №1382 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»[7].

Третий этап осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в рамках базовой программы, а также за счёт средств бюджетных ассигнований федерального бюджета. Финансовое обеспечение реализуется также за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов[8].

Программа отражает средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях[7]. Стоит отметить, что при наличии перечня услуг и нормативов к ним, отсутствует информация о количестве обращений в рамках III этапа реабилитации как на одно застрахованное лицо, так и на одного жителя.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи при осуществлении III этапа не отражены в программе.

Согласно Программе в структуре расходов не предусматривается выделение средств на III этап реабилитации, скорее всего, подразумевается в составе других расходов, в связи, с чем это требует уточнения[7].

Третий этап медицинской реабилитации в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) имеет свои особенности в реализации и сложности в связи с неудовлетворительной законодательной базой по этому вопросу. Сегодня этот вид страхования имеет ряд проблем, о чем свидетельствует и судебные решения, создающие практику, противоречащую фундаментальным основам страхования.

ДМС открывает доступ к получению медицинских услуг, оказываемых сверх норм, установленных программами ОМС.

При реализации III этапа медицинской реабилитации больным перенесшие инсульт в рамках ДМС встает вопрос финансирования из системы ОМС, а именно возможность многоканального финансирования, как из системы ОМС, так и из системы ДМС.

ДМС гарантирует реализацию права на охрану здоровья и получения медицинской помощи, и это обеспечивается наличием уставного капитала страховщика, благодаря которому происходит страховая выплата в минимальные сроки, что актуально при осуществлении реабилитации. Страховые МО могут устанавливать свои тарифы для МО при оказании услуг последней по программам медицинской реабилитации. Разобщенность между страховщиками возникает некий коллапс при одинаковых стоимостях полисов в разных компаниях количество услуг, оказываемых медицинской организацией, может существенно разниться, что сказывается не только на объеме, но и на качестве медицинских услуг по восстановлению, чем пренебрегать категорически противопоказано. Нормативная правовая база, регулирующая ДМС является также недостаточной, нет прямого регулирования, в связи с отсутствием удовлетворительной базы, регулирование данной сферы происходит субсидарно, то есть применение норм в этой области складывается в сфере регулирования другой, что является достаточно большим пробелом в современной системе законодательства.

Список литературы / References

1. Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. Чоговадзе А.В. Система ранней реабилитации больных с инсультом / А.В. Чоговадзе, Б.А. Поляев // Вестник РГМУ, 1999. - №1. - С. 42-45
3. Демиденко Т.Д. Двигательные нарушения при неврологических расстройствах / Т.Д. Демиденко, Ю.В. Гольдблат СПб.: Медицина. - 2005. -304 с
4. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»
5. Скворцова В.И. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом. / В.И. Скворцова // Приложение к журналу «Неврология и психиатрия им. Корсакова» «Инсульт» 2002. - №7 - С. 28-33
6. Данько Ю.И. Опыт применения лечебной физической культуры в постинсультном периоде / Ю.И. Данько, А.Ф. Бармин // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2003 - №3 —1. C. 210-214
7. Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2015 года №1382 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»
8. Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»

Список литературы на английском языке / References in English

1. Federal'nyy Zakon ot 21.11.2011 №323 - FZ «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii» [Federal Law of 21.11.2011 №323-FZ "On the basis of public health protection in the Russian Federation"] [in Russian]
2. Chogovadze A.V. Sistema ranney reabilitatsii bol'nykh s insul'tom [The system of early rehabilitation of stroke patients]/ A.V. Chogovadze , B.A. Polyayev // Vestnik RGMU [The system of early rehabilitation of patients with stroke] , 1999. - №1 . - S. 42-45 [The system of early rehabilitation of patients with stroke] [in Russian]
3. Demidenko T.D. Dvigatel'nyye narusheniya pri nevrologicheskikh rasstroystvakh [Movement disorders in neurological disorders]/ T.D. Demidenko , YU.V. [The system of early rehabilitation of patients with stroke] Gol'dblat SPb .: Meditsina . - 2005. -304 s [in Russian]
4. Prikaz Minzdrava Rossii ot 29.12.2012 №1705n « O poryadke organizatsii meditsinskoy reabilitatsii» [Order of the Russian Ministry of Health from 29.12.2012 №1705n "On the order of organization of medical rehabilitation"] [in Russian]
5. Skvortsova V.I. Printsipy ranney reabilitatsii bol'nykh s insul'tom [Principles of early rehabilitation of stroke]/ V.I. Skvortsova // Prilozheniye k zhurnalu «Nevrologiya i psikhiatriya im . Korsakova »« Insul't » [Order of the Russian Ministry of Health from 29.12.2012 №1705n "On the order of organization of medical rehabilitation"] 2002 - №7 - S. 28-33 [in Russian]
6. Dan'ko YU.I. Opyt primeneniya lechebnoy fizicheskoy kul'tury v postinsul'tnom periode [Experience in the use of therapeutic physical training in post-stroke period]/ YU.I. Dan'ko , A.F. Barmin // Voprosy kurortologii , fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury [Experience in the use of therapeutic physical training in post-stroke period // Issues of balneology, physiotherapy and medical physical culture]2003 - №3 -1 . S. 210-214 [in Russian]
7. Postanovleniye Pravitel'stva RF ot 19 dekabrya 2015 goda №1382 «O programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2016 god» [Resolution of the Russian Government dated December 19, 2015 №1382 «About the program of state guarantees of free provision for 2016 health care to citizens"] [in Russian]
8. Federal'nyy Zakon ot 29.11.2010 №326 - FZ «Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii» [Federal Law of 29.11.2010 №326-FZ "On Mandatory Medical Insurance"][in Russian]