ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В РЕГИОНАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

Карагулян Р.Р.¹, Шестаков С.Г.²

¹Соискатель, ²Доктор медицинских наук, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В РЕГИОНАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

Аннотация

Проведена оценка частоты и адекватности мер коррекции состояния больных с внематочной беременностью на догоспитальном этапе среди 28 женщин, обратившихся в «скорую медицинскую помощь» ГО г. Химки (Московская область) в 2014 году. Выявлено, что из числа больных с внутрибрюшным кровотечением 38,4% находятся в среднетяжелом и тяжелом состоянии, что требует срочных адекватных мер коррекции на догоспитальном этапе и в период транспортировки в хирургический стационар.

Ключевые слова: внематочная беременность, скорая медицинская помощь.

Karagulian R.R.¹, Shestakov S.G.²

¹Applicant scientific degree, ²Doktor of Medical Sciences, First Moscow State Medical University by I.M. Setchenov

EMERGENCY MEDICAL CARE FOR WOMEN WITH ECTOPIC PREGNANCY PREHOSPITAL IN REGIONAL CONDITIONS

Annotation

The evaluation of the frequency and adequacy of the correction of patients with ectopic pregnancy prehospital among 28 women who applied to the "ambulance"  of Khimki (Moscow Region) in 2014. It was found that among patients with intra-abdominal hemorrhage 38.4% are moderate and serious condition that requires urgent adequate correction of pre-hospital and during transportation to the surgical hospital.

Keywords: ectopic pregnancy, ambulance.

Несмотря на внедрение в медицинскую практику новых технологий, своевременная диагностика заболеваний, которые могут вызвать внутрибрюшное кровотечение, на амбулаторном этапе нередко остается затруднительной, что приводит к острым состояниям и требует неотложной хирургической помощи, в оказании которой участвуют не только врач акушер-гинеколог, но и врачи скорой помощи [1].

В настоящее время проблема внутрибрюшных кровотечений в гинекологической практике является актуальной. Главным этиологическим фактором внутрибрюшных кровотечений в гинекологии является прервавшаяся внематочная беременность (ВБ) (29 случаев на 1 000 беременностей или 0,75 на 1000 женщин фертильного возраста) [2]. Эта патология встречается, преимущественно, в молодом возрасте, является причиной нарушений репродуктивной функции в будущем, в связи с чем, имеет не только медицинское, но и социальное значение. Это диктует необходимость поиска современных средств и методов медицинской помощи в условиях скорой помощи, как первого этапа оказания неотложной медицинской помощи больным в критическом состоянии при данной патологии, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: оценить частоту и адекватность мер коррекции состояния больных с ВБ на догоспитальном этапе.

Материал и методы исследования: анализ статистической отчетности станции скорой медицинской помощи городского округа Химки (Московская область) за 2013 год. Проанализировано 28 случаев обращений в «скорую помощь» по поводу внематочной беременности.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 и StatSoft Statistica 6.1. Для представления качественных данных использовали абсолютные и относительные показатели (доли, %), количественных – описательную статистику: среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (Х).

Результаты исследования и их обсуждение: Городской округ Химки располагается в Московской области к северу от г. Москвы на территории 11,8 тысяч гектаров. Население составляет 232 066 чел. (2015). Из них женщин – 134 714, в том числе репродуктивного возраста – 63046 (46,8%).

Медицинская помощь женскому населению оказывается женскими консультациями и отделениями плановой гинекологии Химкинской Центральной клинической больницей и Сходненской городской больницей. Станция «Скорой медицинской помощи» г. Химки представлена основной станцией (г. Химки) и двумя подстанциями – №39 и Сходненская.

В течение 2013 года медицинскими бригадами станций скорой медицинской помощи ГО Химки всего было выполнено 75 364 выездов, из них к гинекологическим больным – 780 (1,03%). По поводу ВБ было 28 обращений (3,6% от числа гинекологических больных, обратившихся в «скорую помощь»).

По данным литературы ВБ продолжает занимать ведущее место в структуре акушерско-гинекологической патологии при наличии стойкой тенденции к увеличению ее частоты, главным образом, за последние два десятилетия [3]. Так, в 2013 году по данным МЗ РФ количество больных, прооперированных по поводу ВБ, составило 53 149, что на 13,6% больше, чем в 2005 году (46 788 случаев) [2]. В ГО Химки частота ВБ на 1000 женщин фертильного возраста составила 0,44 в 2014 году, что в 1,7 раза меньше, чем в России.

Время прибытия  бригады с момента поступления вызова варьировало от 3 до 130 минут и в среднем составило 20,4±3,2 минуты.

Диагноз устанавливали на основании симптомов и дополнительных методов обследования. Среди клинических симптомов характерными были: бледность, акроцианоз, холодный пот, заостренные черты лица, тошнота. Объективно определялись: частый слабый пульс, артериальная гипотензия,  болезненный при пальпации живот, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии определялось притупление в отлогих частях живота, смещение уровня жидкости при смене положения тела. Шоковый индекс иногда достигал 1 и выше (при кровопотере более 1500 мл). При значительном внутрибрюшном кровоизлиянии выявлялись симптомы плавающего кишечника, «цветные» симптомы (Кулена-Хофштеттера), положительный перкуторный симптом Куленкампфа.

22 (56,4%) пациентки находились в удовлетворительном состоянии, при этом 18% из них были введены спазмолитики, и применялась местная гипотермия.

В состоянии средней степени тяжести находились 9 (23%) пациенток. На догоспитальном этапе им также проводилось введение спазмолитиков (11%), применялась местная гипотермия (33%), кроме того, использовались гемостатические средства (11%) и инфузионная терапия (33%).

В тяжелом состоянии находились 6 пациенток (15,4%), которым проводилась инфузионная терапия (100%), введение гормонов (50%) и кислорода (17%).

Дисциркуляторные сдвиги при внутреннем кровоизлиянии проявляются закономерными отклонениями показателей гомеостаза (централизация кровообращения, тахикардия, запавшие сосуды шеи, положительный симптом «белого пятна», олигурия, потеря сознания и др.). Врач скорой помощи до начала транспортировки больной в ближайшее гинекологическое отделение должен начать инфузию кровезаменителей (капельно или струйно в зависимости от глубины шока), ввести кортикостероиды (не менее 500-750 мг гидрокортизона или 10-15мг/кг массы тела одновременно с кровезаменителями). При необходимости проводят ИВЛ. Информацию о состоянии транспортируемой больной передавали в стационар по диспетчерской связи.

Время транспортировки в стационар варьировало от 5 до 140 минут и в среднем составило 17,9±3,5 минут. Ухудшения состояния больных во время транспортировки не отмечено.

Время доставки больных в стационар имеет принципиальное значение и во многом определяет исходы заболевания. Так, по данным Е.Г. Хилькевич с соавт. [4] в стационар позже 24 ч были доставлены 28,7% женщин с ВБ, при этом послеоперационная летальность составила 0,018%, а после 24 ч – 0,03%. В нашем исследовании случаев запоздалой госпитализации и материнской смертности не было.

Грицан Г.В. [5] были разработаны и обоснованы методологические принципы интенсивной терапии, улучшающие качество и результаты лечения больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза. Сравнение результатов нашего исследования позволило оценить адекватность оценки тяжести состояния, предэвакуационной подготовки и результаты эвакуации у больных с критическими состояниями при ВБ. Были исследованы параметры гемостаза, дана оценка особенностей изменений в системе гемокоагуляции, изучена динамика показателей газообмена и биомеханики дыхания, что позволило определить существенные факторы стабилизации гемодинамики у больных с внутрибрюшными кровотечениями. На основании результатов исследования разработаны протоколы интенсивной терапии у больных с ВБ на досгопитальном этапе, находящихся в критических состояниях, роль которых подчеркивается и другими исследователями [6].

В пилотном протоколе ведения больных с ВБ представлены рекомендации для пошаговых действий врача при диагностике и лечении на догоспитальном этапе и в стационаре.

Современная концепция оказания помощи при острых гинекологических заболеваниях предполагает одновременное совершенствование организационных и медицинских технологий. В конечном итоге это — медицина «на опережение», предполагающая значительную работу в области прогнозирования и профилактики. Большое значение имеет не только своевременность и последовательность действий, но и взаимодействие различных медицинских учреждений.

Выводы: Из числа больных с внутрибрюшным кровотечением при прервавшейся ВБ 38% находятся в среднетяжелом и тяжелом состоянии, что требует срочных адекватных мер коррекции на догоспитальном этапе и в период транспортировки в хирургический стационар.

Литература

1. Доброхотова Ю.Э. Заболевания женских внутренних половых органов в практике хирурга / Ю.Э.Доброхотова // Эндоскопическая хирургия. 2002. – №1. – С. 37-40.
2. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2013 году. М., 2014. 200 с.
3. Гаспаров А.С., Косаченко А.Г., Торгомян А.А. и др. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве: Сборник трудов.– М.: Пантори, 2002. – С. 200–203.
4. Хилькевич Е.Г., Каушанская Л.В., Линде В.А. Диагностические критерии внематочной беременности. Акушерство и гинекология, 2011.-N 7(1).-С.30-34.
5. Грицан Г.В. Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации: Автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.37  // Галина Викторовна Грицан –  Новосибирск, 2009. – 26 с.
6. Кораблев, В.Н. Стандарты и порядки медицинской помощи в практике медицинской организации / В.Н. Кораблев // Дальневосточный медицинский журнал. – 2014. – №4. – С. 90-94.

References

1. Dobrokhotova Y.E. Zabolevaniya zhenskikh vnutrennikh polovykh organov v praktike khirurga / YU.E.Dobrokhotova // Endoskopicheskaya khirurgiya. 2002. – №1. – S. 37-40.
2. Osnovnyye pokazateli zdorov'ya materi i rebenka, deyatel'nost' sluzhby okhrany detstva i rodovspomozheniya v Rossiyskoy Federatsii v 2013 godu. M., 2014. 200 s.
3. Gasparov A.S., Kosachenko A.G., Torgomyan A.A. i dr. Optimizatsiya taktiki vedeniya bol'nykh s ostrymi ginekologicheskimi zabolevaniyami // Laparoskopiya i gisteroskopiya v ginekologii i akusherstve: Sbornik trudov.– M.: Pantori, 2002. – S. 200–203.
4. Khil'kevich Ye.G., Kaushanskaya L.V., Linde V.A. Diagnosticheskiye kriterii vnematochnoy beremennosti. Akusherstvo i ginekologiya, 2011.-N 7(1).-S.30-34.
5. Gritsan G.V. Intensivnaya terapiya kriticheskikh sostoyaniy v akusherstve i ginekologii: voprosy metodologii i organizatsii: Avtoref. diss. … kand. med. nauk: 14.00.37 // Galina Viktorovna Gritsan – Novosibirsk, 2009. – 26 s.
6. Korablev, V.N. Standarty i poryadki meditsinskoy pomoshchi v praktike meditsinskoy organizatsii / V.N. Korablev // Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. – 2014. – №4. – S. 90-94.