ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УЗЛОВОГО ЗОБА
Дхифауи С.
Очный аспирант кафедры хирургических болезней с курсом урологии, Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УЗЛОВОГО ЗОБА
Аннотация
С целью изучения отдаленные результаты оперативного лечения узлового зоба, было обследовано 105 пациентов в возрасте от 23-71 лет. Выявлено что большая часть рецидивов приходится на оперативные вмешательства, характеризующиеся оставлением большей части ткани щитовидной железы, — резекции доли и энуклеации узлов.
Ключевые слова: послеоперационный рецидивный зоб, узловой, коллоидный зоб
Key words: postoperative recurrent goiter, nodular colloid goiter
Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении узловым коллоидным зобе, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием рецидивный зоб [2,18].
Рецидивный зоб – один из возможных вариантов неблагоприятного исхода после проведения операции на щитовидной железе (ЩЖ). В связи с этим, врачу приходится чаще встречаться в своей практике с рецидивами зоба после оперативного лечения, частота которых, частота которых колеблется от 2,1 до 39% [1,28; 5,30; 8,186], что приводит к выполнению повторных операций с высоким риском послеоперационных осложнений. Ряд хирургов классифицируют рецидивы заболеваний ЩЖ на основании сроков их возникновения. Другие врачи выделяют «ложные» и « истинные» рецидивы зоба, закладывая в основу время возникновения рецидива после первичной операции на ЩЖ. «Ложными» считаются рецидивы, возникшие в течение года после операции, которые связаны с не радикальностью первичной операции. «Истинные» рецидивы возникают через год и обусловлены воздействием различных «эти патогенетических» факторов на остатки сохраненной «неизмененной» ткани (ЩЖ) [1,28; 3,90; 4,72; 7,166; 11,165].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Целью данной работы является анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с узловым зобом.
Материал и методы
Проанализированы отдаленные результаты оперативного лечения 105 пациентов с узловой патологией ЩЖ, оперированных в Городской клинической больнице №11. Среди оперированных пациентов преобладали 97 (92,4%) женщины и 8 мужчин (7,6%), в возрасте от 23 до 71 лет. Большую часть патологии у оперированных пациентов составил многоузловой коллоидный зоб (МУКЗ) — 83,8% (88 из 105 больных). У 17 (16,2%) пациентов узловые образования являлись опухолями ЩЖ (аденома и рак). Поскольку большинство пациентов оперированы по поводу многоузлового или смешанного зоба, то практически у большинство из них была выполнена тиреоидэктомия (ТЭ) (41-39%) либо субтотальная резекция (СР) ЩЖ (32-30,5% . Гемитиреоидэктомия (ГЭ) выполнена у 32 (30,5%) пациентов. Данный вид оперативного вмешательства осуществлен приединичном узле в одной из долей и при отсутствии изменений в противоположной доле ЩЖ (по данным УЗИ и при визуальном осмотре во время операции).
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от объема операции
| Вид операции | Число операций |
| Гемитиреоидэктомия (ГЭ) | 32(30,5%) |
| Тиреоидэктомия (ТЭ) | 41(39,0%) |
| Резекция в субтотальном объеме (СР) | 32(30,5%) |
| Всего | 105(100%) |
Проводили общеклинические и биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование щитовидной железы и гистологическое исследования.
Гормональную функцию щитовидной железы изучали путем определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), а также Т4 методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «ТТГ-ИФА-БЕСТ».
Всем этим пациентам после обнаружения узла в ЩЖ по данным УЗИ с целью диагностики морфологической структуры узла производилась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ. Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ« STASTICA7.0» и «MICROSOFT EXEL 2003».
Результаты исследования
При поступлении в отделение для повторного хирургического вмешательства с рецидивом узлового зоба большинство больных (98-93,3%) предъявляли жалобы. Более половины пациентов беспокоило наличие узлового образования на шее; у трети отмечались затруднение глотания, одышка, слабость, быстрая утомляемость, сонливость, потливость. В единичных наблюдениях предъявлялись жалобы на увеличение массы тела (3 больных - 3,1%), снижение работоспособности (8 - 8,2%), удушье (4-4,1%), отеки (5-5,1%), похудание (2-2,2%), головную боль (5-5,2%). У трети пациентов имелись клинические признаки гипотиреоза. При пальпации во всех наблюдениях определяли узловые образования: у 69,7% больных узлы пальпировали в обеих долях, у 30,3% — в одной доле.
УЗИ щитовидной железы выполнено у 105 пациентов. У 90 больных определяли одну долю, у 3 — культи обеих долей, у 27 — долю и тиреоидный остаток с другой стороны. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ выполнена у 63% больных.
Для изучения гормонального фона проведено исследование ТТГ, Т4, Т3 в сыворотке крови иммуноферментным методом. Уровень ТТГ колебался от 0,22 до 32,7 мкМЕ/мл. Среднее значение ТТГ составило 8,69±2,45 мкМЕ/мл, что значительно превышало нормальные показатели. У 57 пациентов отмечено снижение ТТГ до 0,22 мкМЕ/мл. Содержание общего тироксина сыворотки крови колебалось в интервале от 60,1 до 194,6 нг/мл, в большинстве наблюдений укладываясь в границы нормальных показателей со средним значением 103,26±9,2 нг/мл. Небольшое повышение Т4 отмечено у 38 пациентов. Секреция общего трийодтиронина находилась в пределах 0,6—3,7 нг/мл, также у большинства отличаясь от нормальных значений. В 11 наблюдениях обнаружено повышение Т3 от 2,2 до 3,4 нг/мл.
Таким образом, по результатам клинического и лабораторного обследований у 66 % больных с рецидивным зобом диагностирован субклинический гипотиреоз, причем половина из них перенесли субтотальную резекцию щитовидной железы.
Рецидив, под которым подразумевалось повторение того же самого по морфологической структуре заболевания щитовидной железы, выявлен после операции у 79 (75,2%) больных. Новое заболевание тиреоидного остатка, когда морфологическая структура вновь сформировавшихся узловых образований отличалась от гистологического строения узловых образований, по поводу которых была выполнена первичная операция, развилось у 13 (12,4 %) больных. Больные, у которых в сроки 5 лет после первичной операции диагностирован рецидив или выявлено новое заболевание тиреоидного остатка, явились в клинику самостоятельно в связи с появлением жалоб, обусловленных рецидивом или новым заболеванием.
Коллоидный зоб трансформировался в диффузный токсический зоб и в аутоиммунный тиреоидит Хашимото в 6 (5,7%) и 3 (2,9%) случаях, соответственно. Рак щитовидной железы диагностирован у 4 (3,8%) больных. Рост злокачественной опухоли наблюдался на фоне многоузлового коллоидного зоба. В этих случаях были повторно исследованы гистологические препараты, полученные после первичной операции с целью исключения диагностических ошибок. При этом был достоверно подтвержден доброкачественный, гиперпластический характер первичной морфологической структуры, то есть пролиферирующий коллоидный зоб. У 3 больных опухоль имела папиллярное строение и у 1 больной - медуллярное.
По нашим данным, рецидив заболевания развивался чаще после операций по поводу многоузлового зоба и зависел не от дооперационной и интраоперационной диагностики многоузловых форм зоба, а от объема операции.
Таким образом, рецидив узлового зоба связан с объемом выполненной операции, возникает в основном у больных с субклиническими формами послеоперационного гипотиреоза и в половине наблюдений при наличии лимфоидной инфильтрации I—IV степени.
Литература
1. Александров Ю.К., Павлова Е.А., Агапитов Ю.Н. Морфологические и ультразвуковые особенности рецидивного узлового зоба. Материалы IX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск 2000; 27—32. 2. Аристархов, В.Г. К вопросу о механизмах тиреоидной пролиферации / В. Г. Аристархов, И. В.Пантелеев, А. В. Поляков // Материалы VI(VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 18-20. 3. Воскобойников В.В., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом. Материалы IX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск 2000; 90—94. 4. Галкин Р.А., Стрельников И.И. Пути снижения частоты рецидива узлового и смешанного зоба. Материалы VI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск 1997; 72—73. 5. Гольцева Т.А., Самодумова М.Г., Долгов А.Б. и др. Лабораторная диагностика субклинических форм гипотиреоза в эндемическом зобном очаге. Пробл эндокринол 1987; 4: 30—31. 6. Дорошенко Т.А., Рольщиков И.М., Ковалев В.А. и др. Диагностика и лечение рецидивного зоба. Материалы VII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк 1998; 75. 7. Заривчацкий М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб. Материалы IX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск 2000; 166—168. 8. Пинский С.Б., Белобородов В.А. Послеоперационный рецидивный зоб. Материалы VII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк 1998; 186—187. 9. Хмельницкий О.К., Третьякова М.С. Щитовидная железа как объект морфометрического исследования. Арх пат 1998; 60: 4: 47—49. 10. Bradley E.L. Ill, Liechty R.D. Modified subtotal thyreoidectomy for Grave's disease // Am. J. Surg. -1981- Vol.142, №4 P. 535. 11.Suliman N.N., Graversen H.P., Blichert- Toft M. Surgical treatment of benign- recurrent goiter. Technique, complication and permanent sequelae // Ugeskr. Lae- ger. - 1994. - Vol. 156, № 2. - P. 165-169. 12.Tan G.H. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography /G.H. Tan, H. Gharib, C.C. Reading// Archives of Internal Medicine. - 1995. - Vol.155, №22. - P. 2418-2423.