AN EVALUATION OF FETAL CEREBRAL HAEMODYNAMICS IN A PREGNANCY COMPLICATED BY PREECLAMPSIA

По данным Всемирной организации здравоохранения, гипертензивные расстройства, в том числе преэклампсия, вызывают различные метаболические, гормональные и сердечно-сосудистые заболевания у новорожденных

Нарушение мозгового кровотока у плода является основной причиной перинатальных поражений головного мозга, поэтому его исследование имеет важнейшее значение

Изучив отечественные и зарубежные литературные источники, было установлено, что на данный момент особенности мозгового кровоснабжения плода при беременности, осложненной преэклампсией, мало изучены. Таким образом, целью исследования было установлено оценить точность допплерометрических показателей (индекса пульсации средней мозговой артерии и пупочной артерии (UA) (PI), цереброплацентарного соотношения) в прогнозировании неблагоприятного перинатального исхода при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией.

В ходе работы был выполнен анализ течения и исходов беременности, а также состояния новорожденных. При оценке клинических случаев изучались данные клинико-лабораторных и инструментальных исследований, по полученным данным сделаны выводы.

В группе патологически протекающих беременностей первородящих составило 68% (17 человек), из них возрастных первородящих (старше 30 лет) – 16% (4 человека), первобеременных 40% (10 человек). 100% нормально протекающих беременностей были первобеременные.

ПЭ увеличивает частоту преждевременных родов, отслойки плаценты, акушерских кровотечений, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода и его антенатальной гибели

При изучении осложнений предыдущих беременностей и родов в группе с тяжелой преэклампсией у 20% пациенток наблюдался выкидыш в анамнезе, причем у одной из них был выкидыш и неразвивающаяся беременность, и у одной выкидыш и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Всего случаев неразвивающихся беременностей было зафиксировано 20%. Медицинский аборт в анамнезе у 2 женщин, при этом у одной из них три медицинских аборта и у нее же преждевременные роды. Отмечено по одному случаю следующих осложнений предыдущих беременностей: отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, преждевременные роды и ОРСТ, в результате чего родоразрешение произошло путем к/сечения. Одна из повторнобеременных женщин не смогла уточнить особенности течения предыдущей беременности и родов, поэтому данный критерий удалось оценить у 14 женщин. 40% женщин были родоразрешены в срок, поздние преждевременные роды в срок 34-37 недель – 32%, 8% женщин родили в срок с 32 по 34 недель, ранние преждевременные роды наблюдались в 20% наблюдения.

В 32% случаев (7 пациенток) отмечено наличие гинекологических заболеваний. У 3 женщин (12%) наблюдались миомы матки небольших размеров. В 8% (2 женщины) в анамнезе первичное бесплодие. У одной женщины (4%) вторичное бесплодие фактором которого являлось снижение овариального резерва вследствие энуклеации кисты яичника в анамнезе, беременность наступила в результате процедуры ЭКО. У одной из родильниц в анамнезе киста яичника и хронический аднексит.

Экстрагенитальные заболевания отмечались в 80% случаях (20 женщин) со следующим распределением: ожирение – 48% (12 человек), хроническая артериальная гипертония и пиелонефрит по 12% (по 3 человека), варикозное расширение вен нижних конечностей и вегетососудистая дистония по 8% (по 2 женщины), сахарные диабет 1 типа и кисты почек по 4% (по 1 случаю). Следует отметить, что 8 женщин имеют сочетанные экстрагенитальные патологии, в том числе не учтенные при исследовании, такие как хронический гастрит, миопия, аутоиммунный тиреоидит и т.д. Женщин, не имеющих ни осложнений предыдущих беременностей, ни гинекологических, ни экстрагенитальных заболеваний две, первобеременные 22 и 25 лет. В группе нормально протекающей беременности в 100% у женщин отсутствовали какие-либо гинекологические или экстрагенитальные заболевания, а также не отягощен семейный анамнез, в 100% случаях женщины родоразрешены в срок.

В группе с тяжелой преэклампсией у 44% (11 женщин) при поступлении был поставлен диагноз умеренной преэклампсии и при дальнейшем дообследовании сформирован окончательный клинический диагноз включавший тяжелую преэклампсию. Плацентарные нарушения были выявлены в 72% случаев (18 пациенток), хроническая внутриутробная гипоксия плода у 44% (11 пациенток), в 40% (10 женщин) случаев была отмечена задержка развития плода, 3 (12%) женщины поступили в конце первого периода родов или в потугах.

В 40% (10 женщин) случаев при данной беременности была угроза прерывания. ИЦН наблюдалось у 20% (5) женщин. Подъем АД в среднем отмечался с 28-29 недели беременности, отеки у беременных появлялись на 33-34 недели. Патологическая прибавка в весе зафиксирована в 40% (10 женщин), при этом максимальная общая прибавка составляет 23 кг.

Среднее САД составило 159 мм.рт.ст., среднее ДАД – 98 мм.рт.ст. Максимальное значение АД было зафиксировано на уровне 200/140 мм.рт.ст. и 190/163 мм.рт.ст. САД в пределах 180-200 мм.рт.ст. было отмечено у 5 женщин (20%), 140-159 мм.рт.ст – 40% (10 женщин), 160-179 мм.рт.ст. – 28% (7 женщин), до 140 мм.рт.ст. – 12% (3 женщины). ДАД более 110 мм.рт.ст. в 32% случаев (8 женщин), 90-109 мм.рт.ст. – 52%, менее 90 мм.рт.ст. – 16%. В группе нормально протекающей беременности максимальное значение АД за время госпитализации отмечено на уровне 125/85 мм.рт.ст

Показатель тромбоцитов и гемоглобина в крови был зафиксирован у 24 женщин. Средний показатель тромбоцитов – 200*109/л, менее 200*109/л отмечен у 62,5% (15 женщин), в том числе менее 150*109/л – 12,5% (3 пациентки). Средний показатель гемоглобина составил 122г/л, наблюдалось следующее распределение данное показателя: 90-109 г/л – 8,3% (2 пациентки), 70-89 г/л – 4,2% (1 женщина), менее 70г/л – 4,2% (1 женщина), 83,3% - 110 г/л и более. В группе нормально протекающей беременности средний показатель тромбоцитов равен 230*109/л., среднее значение гемоглобина составило 115 г/л.

Гипопротеинемия в группе беременностей, отягощенных тяжелой преэклампсией зафиксирована в 36% (9 женщин). АЛТ повышен у 40% женщин (10 пациенток), АСТ выше нормы был зафиксирован в 56% (14 пациенток), креатинин выше нормальных значений в 20% (5 женщин), мочевина – 4% (1 женщина). Печеночные и почечные показатели в группе нормально протекающей беременности в 100% случаях в пределах нормы.

Распределении показателя белка мочи было следующим: от 5 г/л – 32% (8 пациенток), от 3 до 5 г/л - 20% (5 женщин), менее 3 г/л – 48% (12 женщин). В группе нормально протекающей беременности у 1 женщины (10%) зафиксирован белок в общем анализе мочи, который составил значение в 0,33 г/л.

Пульсационные индексы в абсолютных значениях анализировать не представляет возможности и смысла, данные индексы имеют различные пороги нормы на различных сроках гестации, поэтому каждое значение было изучено с использованием таблиц, с последующим анализом количества случаев, входящих в крайние значения процентиль. Пульсационный индекс пуповины (PI) был зарегистрирован в 22 случаях: 5 и менее процентиль зафиксировано в 9,1% (2 случая), 95 и более процентиль – 27,3% (6). Пульсационный индекс средней мозговой артерии (UA) также был определен в 22 случаях: 5 и менее процентиль – 45,5% (10 женщин). Значения цереброплацентарного отношения, вошедшие в 5 и менее процентиль, составили 33,3% (7 случаев) (рис. 1.). В группе нормально протекающей беременности следующее распределине значений пульсационных индексов: ПИ пуповины – 1 случай (10%) 5 и менее процентиль, 5-95 процентиль – 90%; ПИ средней мозговой артерии – 1 случай (10%) 5 и менее процентиль, 5-95 процентиль – 80%, в 1 случае зафиксировать значение было затруднено; ПИ церебро-плацентарного отношения - 5-50 процентиль – 90% (рис. 2.).

Рисунок 1 - Распределение показателей пульсационных индексов в группе беременностей, осложненных тяжелой преэклампсией

DOI:10.23670/IRJ.2023.134.76.1

Рисунок 2 - Распределение показателей пульсационных индексов в группе нормально протекающей беременности

DOI:10.23670/IRJ.2023.134.76.2

Среди исходов беременности с ПЭ 28% историй (7 случаев) составили ранние преждевременные роды на сроке до 33 недель; 32% (10 случаев) историй ранние преждевременные роды на сроке до 37 недель и 40% (8 случаев) срочных родов. Среди них у 84% (21 случай из 25 анализируемых с ПЭ) способом родоразрешения была операция кесарева сечения, а у 16% (4 случая) роды per vias naturalis. Из 25 анализируемых историй с ПЭ в одном случае была рождена дихориальная, диамниоическая двойня (4%), еще в одном случае была антенатальная гибель плода (4%), один ребенок умер на 2 сутки (4%). На 2 этап выхаживания были отправлены 16 живорожденных детей (62%).

Критические показатели записи кардиотокограммы по данным STV были зафиксированы лишь в 1 случае (4%) и составили 3,1, еще в 5 случаях (20%) показатель STV был ниже 6.

Распределение детей по массе тела выглядит следующим образом: 38,5% детей до 2 кг; 19,2% детей массой 2-2,5кг; 30,8% – 2,5-3 кг; 7,7 детей массой 3-4 кг и 3,85% (1 случай) ребенок массой более 5 кг. 13 новорожденным (50%) поставлен диагноз недоношенность, 8 новорожденным (31%) – маловесный плод, 1 новорожденному (4%) – гигантский плод, и только в 4 случаях (15%) состояние новорожденных соответствовало гестационному сроку. Показатели Апгар к 10 минуте после рождения составили 7-8 баллов – 11 детей (44%); 5-6 баллов – 8 детей (32%); менее 5 баллов – 5 детей (20%).

Всем живорожденным детям проводилось УЗИ головного мозга с оценкой пульсации мозговых сосудов. У 25 детей из 26 рожденных зафиксированы эхопризнаки постгипоксических изменений паренхимы головного мозга на фоне морфологической незрелости структуры. Один ребенок рожден мертвым, ему данное исследование не производилось. Также всем 25 живорожденным детям был выставлен диагноз церебральная ишемия: в 96% случаев степень ишемии была 1-2, у 4% была зафиксирована церебральная ишемия 2-3 степени (в этом случае ребенок умер на 2 сутки).

По шкале Дж.Болларда соответствуют своему сроку развития 80% живорожденных детей и 20% не соответствуют. Произвести качественную оценку критериев по шкале Сильвермана не представляется возможным, т.к. была произведена только у 9 детей. При этом 2 человека находилась длительное время на cPAP, 1 ребенок на ИВЛ.

В 60% случаев живым новорожденным по данным ПЦР тестирования при рождении установлен диагноз внутриутробной инфекции, из них у 80% установлен диагноз в/у пневмонии различной локализации. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени установлена у 2 детей, ДН 2 степени – у 6 детей, ДН 3 степени – у 5 детей. У 20% новорожденных установлен диагноз: ранняя анемия недоношенных. Диагноз ранняя желтуха новорожденных установлен у 13 детей (50%). В 20 случаях (77%) у новорожденных установлены различные нарушения адаптации со стороны сердечно-сосудистой системы, в большинстве случаев это сохранение стойкого фетального кровообращения (гемодинамически значимого открытого артериального протока, открытого овального окна, постгипоксической кардиопатии). Необходимо отметить 1 случай ранней неонатальной смертности, у ребенка установлен диагноз: «ВУИ н/этиологии: ранний неонатальный сепсис, в/у двусторонняя полисегментарная пневмония. Гнойный конъюктивит. Мекониальная аспирация. Септический шок. Персистирующая легочная гипертензия. ДН3. НК3. ДВС, гипокоагуляция (желудочное кровотечение). Парез ЖКТ. Транзиторная гипергликемия. Пневмомедиастинум. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 3ст. ОАП. ООО. Левосторонняя пиелоэктазия. Малый к сроку гестации». У антенатально погибшего плода установлен диагноз: «Антенатальная гипоксия плода (выраженные аутолитические изменения внутренних органов; множественные точечные субплевральные кровоизлияния, единичные субкапсулярные кровоизлияния вилочковой железы, единичные мелкоточечные кровоизлияния в серп большого мозга). Мацерация, эпидермолиз кожных покровов. Хроническая фетоплацентарная недостаточность».

У детей, рожденных от матерей с нормально протекающей беременностью, никаких отклонений выявлено не было. Роды произошли в срок, дети с нормальной массой тела, оценкой по шкале Апгар более 8, с достаточной общей двигательной активностью, находящиеся в периоде адаптации.

Проанализировав 25 историй родов женщин с тяжелой преэклампсией и 26 историй рожденных ими детей была выявлена различная степень нарушения кровотока в средней мозговой артерии и пупочной артерии плода, в зависимости от длительности течения и степени тяжести преэклампсии, что во всех случаях определило дальнейшую тактику ведения и родоразрешиния. Таким образом, применение допплерометрического исследования показателей кровотока в виллизиевом круге плода в акушерской практике, особенно у женщин с ПЭ, позволяет достоверно прогнозировать гипоксически-ишемические повреждения головного мозга плода, что в свою очередь позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Оценка индексов пульсации средней мозговой артерии и пупочной артерии плода позволяет контролировать и оценивать степень риска, помогает выбрать более точное время и верный метод родоразрешения при высоком риске внутриутробной гибели плода и является наиболее прогностическим методом диагностики для определения перинатального исхода при патологическом течении беременности.