A STUDY OF THE INFLUENCE OF CYP2C9 AND CYP4F2 GENE POLYMORPHISM CARRYING ON THE INCIDENCE OF RESTENOSIS AND STENT RETROMBOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) и выполнение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) предусматривает обязательное назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), состоящей из ацетилсалициловой кислоты (АСК), назначаемой с одним из антиагрегантов – клопидогрелом, тикагрелором, прасугрелом.

Продолжительность курса ДАТ, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, составляет, как минимум, 1 мес после установки голометаллического стента (ГМС) и, как минимум, 6 мес после установки стента с лекарственным покрытием (СЛП). Рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (AHA / ACC) придерживаются более продолжительного обязательного срока терапии – 12 мес

В настоящее время одним из самых часто назначаемых антиагрегантов в мире является блокатор Р2Y12 рецептора – клопидогрел. Исследованиями CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), CURE (Clopidogrel in Unstable angina Recurrent Events), CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) убедительно доказана способность клопидогрела влиять на частоту развития «конечных точек» – инфаркта миокарда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

Однако при проведении ДАТ с включением клопидогрела у 21% пациентов отмечается клиническая резистентность препарата, нередко проявляющаяся у пациентов с ОКС рестенозами и ретромбозами стента

В литературе давно и достаточно широко обсуждаются факторы, влияющие на резистентность к антиагрегантам, которые можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые

Клопидогрел является пролекарством, нуждающимся в биотрансформации в печени до активного метаболита. После поступления в желудочно-кишечный тракт, при помощи белка переносчика, синтез которого регулируется геном MDR1 (ABCB1), происходит всасывание препарата. В случае носительства полиморфных аллелей гена ABCB1 концентрация и активность клопидогрела при его абсорбции может меняться. Под действием ферментов печени около 85% поступившего в организм препарата инактивируется, в то время как 15% при участии изоферментов цитохрома P450 CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9 и CYP2C19, превращаются в промежуточный метаболит 2-оксо-клопидогрел (тиолактон). Далее из промежуточного неактивного метаболита, преимущественно при участии СYР2С19, образуется активное соединение R130964, которое ингибирует агрегацию тромбоцитов посредством необратимой блокады АДФ P2Y12 на поверхности тромбоцитов

Наиболее изученным и доказанным является влияние носительства минорных аллелей гена CYP2C19 *2, *3, в то время как вклад других ферментов цитохрома P-450 оценен меньше. В исследовании TRITON-TIMI 38 на фоне лечения клопидогрелом, у гомозигот и гетерозигот CYP2C19*2, CYP2C19*3 гена CYP2C19 отмечалось снижение на 32,4% концентрации активного метаболита клопидогрела по сравнению с носителями дикой аллели (p<0,001). У носителей минорных аллелей гена CYP2C19 на 53% выше был риск смерти от сердечно-сосудистых событий, инфаркта миокарда, или инсульта (12,1% против 8,0%; отношение рисков для носителей 1,53; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,07 до 2,19; P=0,01), и увеличение в 3 раза риска ретромбоза стента (2,6% против 0,8%; отношение рисков 3,09; 95% ДИ 1,19 до 8,00; P=0,02)

Многоцентровое исследование GRAVITAS (США) показало, что пациенты с одним или двумя полиморфными аллелями гена CYP2C19, при котором теряется их функциональная активность не реагируют даже на двойную дозу клопидогрела

В общегеномном, ассоциативном исследовании GWAS установлена доминирующая значимость аллели CYP2C19*2 на факт развития «конечных точек» у пациентов с ССЗ

У пациентов-носителей CYP2C19*2 риск повтора острого коронарного события в течение первого года оказался в несколько раз выше, чем у пациентов-носителей дикого генотипа. Причем авторы позиционировали полиморфизм гена CYP2C19, как единственно значимый предиктор первичного результата в этой популяции пациентов

В метаболизме клопидогрела принимает участие и изофермент цитохрома P450 CYP4F2. Фермент, кодируемый геном CYP4F2, метаболизирует арахидоновую кислоту (ARA) в 20-гидроксиэйкозатетраеновую кислоту (20-HETE), которая оказывает прямое влияние на реактивность тромбоцитов за счет блокирования тромбоксанового рецептора на поверхности тромбоцитов (PGH2). Аллель А связан со снижением продукции 20-НЕТЕ и может непосредственно влиять на активность тромбоцитов, изменяя эффект антитромбоцитарной терапии

Широкого обсуждения влияния носительства минорного аллеля гена CYP4F2 на эффективность и безопасность клопидогрела в настоящее время нет. Имеющиеся результаты единичны и носят противоречивый характер. Так, встречаются работы, свидетельствующие о высоком ВОРТ на фоне терапии антиагрегантами у пациентов с минорным генотипом CYP4F2 G1347A, а следовательно, высоком риске ретромбозов и тромбоэмболических осложнений

Напротив, изучение влияния носительства клинически значимых аллельных вариантов генов CES1, PON1, ABCG2, CYP4F2, CYP3A4, IGTB3, P2Y12, PEAR1, B4GALT2 на антиагрегантное действие клопидогрела и клинические исходы пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий, показало что полиморфизмы CYP4F2 C(Val433Met), PEAR1 rs41273215 C>Т статистически значимо ассоциированы с большей частотой значимых кровотечений на фоне антитромботической терапии (p=0,008; p=0,035)

В других исследованиях значимой связи носительства аллельного варианта CYP4F2*3 (rs2108622) на антиагрегантный эффект клопидогрела у пациентов с ОКС не установлено

Таким же менее изученным вопросом, по сравнению с оценкой вклада носительства полиморфизма гена CYP2C19, является изучение влияния носительства полиморфизма гена CYP2C9 на эффективность клопидогрела. В то время как влияние минорных аллелей гена CYP2C9 на метаболизм варфарина изучено достаточно подробно. Установлено, что носительство полиморфизмов гена CYP2C9 уменьшает максимальную концентрацию Cmax на 47% (P=0,006), площадь под кривой AUC активного метаболита клопидогрела на 40% (p=0,043) и характеризуется на 37% меньшим снижением агрегации тромбоцитов через 4 часа от приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг (p=0,046), по сравнению с аллелем дикого типа

В работах Месистской Д.Ф. с соавторами доказано обнаружение ВОРТ у пациентов носителей минорных генотипов CYP2C9, по сравнению с носителями дикого генотипа

Таким образом, целью настоящего исследования стало: изучение ассоциативных связей между носительством полиморфных генотипов генов CYP4F2 и CYP2C9 и частотой развития рестенозов и ретромбозов стента у пациентов с ОКС после ЧКВ.

Научное исследование выполнено в рамках реализации государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации «Разработка алгоритмов персонализированного назначения антиагрегантов у пациентов с острым коронарным синдромом» (срок реализации: 2021-2023). В ходе работы с пациентами были строго соблюдены этические принципы, установленные Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, 2000). Данное исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ Минздрава России» (протокол № 2 от 14.04.2021). Участие в пилотном, одномоментном, обсервационном исследовании приняли 57 пациентов с ОКС, которым требовалось проведение ЧКВ в условиях Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахани и сосудистого центра Городской клинической больницы № 3 им. С.М. Кирова (г. Астрахань). Сбор данных осуществлялся в период с октября 2020 года по май 2021 года. Среди обследованных пациентов по гендерному признаку мужчин было 36 (63,1%), в то время как женщин – 21 (36,9%).

В исследование включались пациенты, у которых после первичного ОКС и проведения ЧКВ в течение шести месяцев произошел повторный ОКС и которые принимали антиагреганты до поступления в стационар по схеме ДАТ. Пациенты подписывали письменное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: непереносимость АСК или клопидогрела, наличие активного кровотечения, обширные травмы или операции в течение последнего месяца, выраженная почечная и печеночная недостаточность.

Для определения полиморфизмов гена CYP2C9*2 и CYP4F2*3 (соответствующих snp rs1799853; rs2108622) использовали ПЦР-анализатор BioRad CFX96 в научно-исследовательском центре ФГБОУ ВО «Астраханского ГМУ Минздрава России» в г. Астрахани. Генотипирование проводили с применением диагностического комплекта «ГенТест VKORC1, CYP4F2, CYP2C9» от ООО «НОМОТЕК» (г. Москва).

Для сравнения клинических групп учитывали носительство аллелей генов CYP2C9 и CYP4F2 (первая группа – гомозиготы с нормальным, диким генотипом СС; вторая группа – гетерозиготы с промежуточным метаболизмом и фенотипически уменьшенной функцией фермента, генотип СТ; третья группа – гомозиготы с медленным метаболизмом и пониженной функцией фермента, генотип ТТ). Так как промежуточные метаболизаторы СТ имеют фенотипы с уменьшенной функцией ферментов, обычно при статистической обработке результатов их объединяют с медленными генотипами ТТ. Проводился корреляционный анализ результатов генотипирования биологического материала (венозной крови) с клинико-лабораторными данными пациентов с ОКС при поступлении. Статистическая обработка результатов осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики. Соответствие частот генотипов в случайной выборке по частотам полиморфизмов в популяциях равновесию Харди-Вайнберга определяли методом χ2. Для сравнения признаков в исследуемых группах использовали программу статистической обработки StatTech v. 1.2.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Применяли критерий Стьюдента (Т). Различия при р<0,05 считали достоверными. Переменные факторы анализировались с помощью скорректированного 95% ДИ. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отклонялось от нормального, проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности использовали точный критерий Фишера.

Генотипы CYP4F2*3 среди больных с ОКС распределились со следующей частотой: 32 (56,14%) пациентов имели нормальный генотип (CC); 18 (31,5%) являлись гетерозиготами со сниженной активностью фермента (генотип СТ), 7 (12,36%) пациентов были гомозиготными по аллели T (генотип TT). Распределение аллелей и генотипов соответствовало закону Харди-Вайнберга (χ2=3,61; p=0,0574).

Генотипы CYP2С9*2 среди больных с ОКС встречались со следующей частотой: дикий генотип встречался с частотой 78% и был обнаружен у 45 пациентов. Гетерозиготами оказались 12 пациентов (22%), гомозиготы в нашей выборке не было. Распределение аллелей и генотипов CYP2С9 не соответствовало закону Харди-Вайнберга (χ2=21,55; p=0,0000), что видимо было обусловлено меньшей частотой встречаемости минорных аллелей гена CYP2С9 среди пациентов с ОКС после ЧКВ, жителей Астраханской области и незначительным количеством выборки.

Проведенный нами анализ не установил отличий в частоте возникновения ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС в течение первых 6 месяцев после установки стента в зависимости от носительства наследственно-обусловленных полиморфизмов гена CYP4F2*3 (табл.1).

В то же время у пациентов гомозигот и гетерозигот по минорным аллелем гена CYP4F2 установлены статистически разные отличия в показателях АЧТВ и холестерина – U-критерий Манна-Уитни: p<0,001; и p<0,001, p=0,023. По другим показателям (глюкоза крови, триглицериды, ИМТ) статистически достоверных отличий установлено не было (табл.2).

Изучение частоты встречаемости клинической резистентности клопидогрела у пациентов с ОКС после ЧКВ статистически значимых различий в частоте развития ретромбоза и рестеноза стента у пациентов с ОКС в течение первых 6 месяцев после установки стента в зависимости от носительства минорной аллели гена CYP2C9 не выявило (табл. 3, табл. 4.).

Основная цель нашего исследования состояла в изучении влияния клинико-лабораторных и генетических факторов на частоту развития ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС после перенесённого 6 месяцев назад ЧКВ.

На сегодняшний день известно, что доминирующую роль в образовании активного метаболита клопидогрела имеет изофермент P450 CYP2C19, в меньшей степени участвуют другие изоферменты: CYP2B6, CYP1A2, CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9, CYP4F2

В то же время есть работы, подтверждающие немаловажную роль носительства минорного аллеля гена CYP4F2*3 в формировании ВОРТ и недостаточной клинической активности клопидогрела. Так у 89 пациентов с ИБС, получающих клопидогрел в составе ДАТ, было изучено влияние полиморфизма гена CYP4F2 на активность тромбоцитов. Оказалось, что гетерозиготы с генотипом GA по полиморфному маркеру CYP4F2 G1347A имели достоверно более высокий уровень агрегации тромбоцитов по сравнению с носителями генотипа GG (p=0,04) или АА (p=0,01)

Модифицируемые причины, приводящие к ретромбозу стента, также достаточно широко обсуждаются медицинским сообществом. К ним относятся: диабет, курение, ожирение, высокий ИМТ

Результатами исследований Seo S.M., Choo E.H., Koh Y.S. et al. было показано, что уровни ЛПВП влияют на клинические исходы у пациентов после ЧКВ

Cтатистически значимо по результатам нашего исследования отмечались более высокие показатели холестерина у пациентов носителей минорных аллелей гена CYP4F2- p=0,023, p<0,05. По-видимому, это может иметь свой модифицируемый вклад в активацию тромботического процесса и формирование неблагоприятных клинических исходов у пациентов после ЧКВ.

Известно, что изофермент CYP4F2 также участвует в метаболизме провоспалительных эйкозаноидов из арахидоновой кислоты. Он также производит 20-HETE, который является мощным антитромбоцитарным и сосудорасширяющим средством. В свою очередь, 20-HETE действует на тромбоцитарный рецептор PGH2, блокируя его и предотвращая связывание TxA2, эффект которого противоположен

Носительство минорного аллеля гена CYP2С9 не выявило статистически значимую связь с эффективностью клопидогрела в составе ДАТ и развитием ретромбозов и рестенозов стента у пациентов с повторным ОКС в течении первых 6 месяцев после ЧКВ, что, по нашему мнению, определяется прежде всего малым размером выборки пациентов, вошедших в наше исследование и, возможно, меньшей частотой встречаемости минорных аллелей гена CYP2С9 у пациентов с ОКС, жителей Астраханского региона.

Носительство аллельного варианта гена CYP4F2*3 (rs2108622) и гена CYP2С9 (rs1799853) не выявило статистически значимую связь с частотой развития ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС. Считаем, тем не менее, что изучение эффективности клопидогрела в зависимости от носительства полиморфных генотипов CYP4F2*3 (rs2108622) и гена CYP2С9 (rs1799853) необходимо продолжить, поскольку имеющиеся в литературе данные подтверждают немаловажную роль этих ферментов в формировании ВОРТ тромбоцитов и развитии клинической резистентности клопидогрела. Отчасти отсутствие ассоциативных связей между носительством изучаемых генов ферментов метаболизма клопидогрела может объясняться малочисленной выборкой исследования. Для Астраханского региона исследование является пилотным, поперечным и диктует необходимость проведения дальнейших лонгитудинальных исследований на выборках большего размера для уточнения роли полиморфизма генов CYP4F2 и CYP2С9 в персонализации антиагрегантной терапии.