Impact of Pelvic Organ Prolapse on Quality of Life in Women of Reproductive Age

Пролапс органов малого таза – заболевание, встречающееся в различных возрастных группах женщин, нарушающее функцию тазовых органов и занимающее третье место среди причин оперативных вмешательств в гинекологии, уступая лишь новообразованиям внутренних половых органов и эндометриозу. Частота пролапса среди гинекологических больных достигает 28,0-38,9%

Все большее внимание исследователей уделяется изучению факторов риска развития данной патологии, поскольку это хроническое непрерывно прогрессирующее заболевание. Однако не на все факторы риска можно влиять, например невозможно изменить генетически обусловленные дефекты структуры и процессов синтеза коллагена и эластина

ПОМТ не является угрозой для жизни женщины, но может влиять на качество жизни. Большинство исследований качества жизни пациенток с недостаточностью тазового дна проводились в пожилом и старческом возрасте, но особенно это важно в репродуктивном возрасте, когда женщина трудоспособна и социально активна.

Цель исследования: оценить распространенность пролапса органов малого таза, требующего оперативного лечения, и его влияние на качество жизни женщин в репродуктивном возрасте.

Для достижения поставленных целей был проведен ретроспективный анализ 277 историй болезни пациенток с верифицированным диагнозом ПОМТ, направленных на оперативное лечение в гинекологические отделения города Волгограда в период с 2016 по 2022 годы (ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина», ГУЗ «КБСМП № 7», АОММЦ «СОВА»). Оценивалась частота операций по поводу ПОМТ в структуре оперативной активности, доля пациенток репродуктивного возраста. Пациентки детородного возраста составили первую группы, пациентки в возрасте 46 и более лет вошли во вторую группу.

При анализе медицинской документации изучались факторы риска развития ПОМТ, проявления недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ) по критериям Т.Ю. Смольновой (2003 г.), временной промежуток от момента появления первых жалоб до обращения за медицинской помощью.

Для оценки качества жизни и влияния опущения тазовых органов на повседневную жизнь женщин было проведено анкетирование 68 пациенток с ПОМТ, требующего оперативного лечения, с помощью опросника «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (ПД-КЖ), структура опросника состоит из трёх главных разделов, оценивающих симптомы и их восприятие пациенткой, оценка степени их тяжести и влияние на качество жизни

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 10.0. После проверки количественных данных на соответствие нормальному распределению выполнялся расчет средних арифметических значений и стандартных отклонений. Для сравнения средних значений в исследуемых группах проведен t-тест Стьюдента. При обработке номинальных данных указывались абсолютные значения и рассчитаны процентные доли для каждой выборки, для сравнения показателей использовался критерий χ2 Пирсона. Нулевая гипотеза отклонялась при уровне статистической значимости p<0,05. В качестве меры эффекта при оценке номинальных данных рассчитывались показатель отношения шансов (ОШ) и границы его 95% доверительного интервала.

Для оценки степени влияния симптомов ПОМТ на общее состояние здоровья; ролевые, физические, социальные ограничения и межличностные взаимоотношения были разработаны прогностические модели на основе алгоритма логистической регрессии, качество моделей оценивалось при помощи расчета точности (accuracy) и площади AUC под ROC-кривой. Алгоритмы построены на языке python с использованием библиотеки Scikit-learn.

Оценивая значимость ПОМТ в структуре хирургической активности гинекологических отделений выявлено, что 23,8% от общего числа проводимых операций выполняются по поводу опущения тазовых органов. При этом на протяжении последних 6 лет отмечается значительный рост числа операций по поводу данной патологии: с 11,5% в 2016 году до 31.4% 2022 году.

Проведение ретроспективного исследования показало, что из 277 пациенток, прооперированных по поводу ПОМТ, 52 (18,8%) пациентки были в возрасте до 45 лет. Таким образом, практически каждая пятая пациентка, прооперированная в связи с несостоятельностью тазового дна, находилась в репродуктивном возрасте. Средний возраст прооперированных по поводу ПОМТ пациенток составил 52±4,7 лет, в первой группе пациенток репродуктивного возраста – 36±1,9 лет, во второй группе пациенток старше 45 лет – 63±2,3 лет (p<0,001).

Каждая вторая женщина (49,5%) были работающие, и только в 2 (5,5%) случаях труд был сопряжен с подъемом тяжестей. Большинство пациенток (38,6%) имели ожирение или избыточную массу тела. Факт наличия ожирения чаще отмечался среди молодых пациенток: среди пациенток репродуктивного возраста 53,8%, старше 45 лет – 35,1% (χ2=6,3, p=0,013 ОШ 2,3, 95%ДИ 1,3;4,3), при этом ожирение 2 степени выявлено у 4% пациенток старше 45 лет (χ2=1,1, p=0,3). Верифицированный диагноз заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, сопряженные с повышением внутрибрюшного давления, отмечен 19,8% пациенток, причем 67,2% составили пациентки старше 45 лет, остальные 32.8% составили пациентки репродуктивного периода (χ2=8,8, p=0,004 ОШ 2,6, 95%ДИ 1,4;5,3).

Все пациентки имели в анамнезе вагинальные роды. Количество родов на одну пациентку варьировало от 1 до 8 и в среднем составило 2,01±0.73. У каждой десятой (11.9%) пациентки влагалищные роды произошли плодом массой более 4000г. 40,4% женщин указали на наличие травм в родах. Наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) были выявлены у 106 пациенток (38,3%), при этом в 43 случаях (15,5%) отмечалось наличия родового травматизма в сочетании с выраженными проявлениями НДСТ, таких как грыжесечение передней брюшной стенки, варикозная болезнь нижних конечностей, требующее оперативное лечение, наличие спланхоптоза, вегетососудистая дистония. Данная взаимосвязь НДСТ и развития проласпса тазовых органов чаще отмечалась у пациенток репродуктивного периода, нежели чем у пациенток старшей возрастной группы: 27 случаев у пациенток моложе 45 лет, и 16 случаев среди пациенток старшей возрастной группы(χ2=64,7, p<0,001 ОШ 14,1, 95%ДИ 6,7;29,7).

Промежуток времени от момента появления первых жалоб, связанных с недостаточностью тазового дна, до оперативного лечения ПОМТ составил 6,65±1,2 год: у женщин репродуктивного возраста – 4,5±2,3 года, у женщин старше 45 лет – 9,2±2,5 лет (p<0,001).

Характер жалоб, предъявляемых пациентками сравниваемых групп, представлен на Рисунке 1.

Рисунок 1 - Структура предъявляемых жалоб пациентками сравниваемых групп

DOI:10.23670/IRJ.2023.133.79.1

Жалобы на нарушение функции органов малого таза присутствуют в обеих изучаемых возрастных группах. Но отмечается неоднородность предъявляемых жалоб. Так, жалобы молодых пациенток в большей степени связаны со снижением качества сексуальной жизни (χ2=97,0, p<0,001 ОШ 24,0, 95%ДИ 11,3;50,9), рецидивирующими вульвовагинитами (χ2=69,7, p<0,001 ОШ 18,0, 95%ДИ 8,0;40,1) и «неудовлетворенностью» внешним видом половых органов (χ2=26,1, p<0,001 ОШ 5,4, 95%ДИ 2,7;10.8). В то время жалобы пациенток старшей возрастной группы были связаны с нарушением функции мочеиспускания (χ2=10,5, p=0,02 ОШ 2,8, 95%ДИ 1,5;5,2) и изменением анатомии органов малого таза (ощущение инородного тела (χ2=7,9, p=0,05 ОШ 14,1, 95%ДИ 1,6;10,4), полное/неполное выпадение половых органов (χ2=9,3 p=0,003)).

С целью оценки качества жизни проведено анкетирование 68 пациентки с ПОМТ, которые в зависимости от возраста были поделены на две группы: первая группа – 34 пациентки от 23 до 44 лет, вторая – 34 пациентки от 45 до 72 лет.

Полученные данные показывают, что 88,2% женщин репродуктивного возраста с недостаточностью тазового дна (НТД) считают, что симптомы ПОМТ оказывают значительное влияние на повседневную жизнь, 11,8% умеренное, во 2 группе – 44,1,9% и 55,9% соответственно (χ2=8,8, p=0,003 ОШ 5,9, 95% ДИ 1,7;20,5).

Проявление ПОМТ в виде дискомфорта во влагалище беспокоило большинство (67,6%) пациенток моложе 45 лет и всех (100%) пациенток старше 45 лет(χ2=8,8, p=0,003 ОШ 5,9, 95% ДИ 1,7;20,5). Значительное нарушение акта дефекации и выпячивание влагалища во время опорожнения кишечника отмечалось в основном у пациенток второй группы, прочем 41,1% оценили как «значительное», «умеренно» – 44,1%; «мало»-14,8%. Данные жалобы в малой и умеренной степени беспокоило 23,6% и 26,4% опрошенных пациенток репродуктивного периода, при этом у 50% этой же группы не было таких проявлений (χ2=22,7, p<0,001).

Почти половина проанкетированных пациенток в каждой из групп (1ая группа – 88,2%, во второй группе -82,2%) отметили значительное влияние ПОМТ недержания мочи при физическом напряжении(χ2=0,47, p=0,49). Ни одна и пациенток обеих группа не отметила малое влияние, или полное отсутствие данного симптома. При этом ощущение неполного опорожнение мочевого пузыря «значительно» беспокоило 79,4% пациенток 2 группы и 38,2% 1 группы(χ2=11,9, p<0,001 ОШ 6,2, 95%ДИ 2,1;18,3). Необходимости удерживать рукой или вправлять стенки влагалища при мочеиспускании не беспокоило 79,4% пациенток 1ой группы и ни одна женщина 2 группы не ответила «не беспокоило» (χ2=44,8, p<0,001). Только треть опрошенных (29,4%) пациенток репродуктивного возраста никогда не меняли промокшее нижнее белье, в то время как во 2ой группе пациентки меняют его с разной периодичностью (χ2=11,7, p<0,001).

При изучении влияния ПОМТ на половую жизнь пациенток выяснилось, что боль и неудобства при половой жизни в разной степени беспокоят всех пациенток 1ой группы: «мало» – 8,8%; «умеренно» – 20,6%; «значительно» – 70,6%. При этом 67,4% пациенток старше 45 лет указали на отсутствие половой жизни, при сохраненных сексуальных отношениях значительные жалобы возникали 20,6% опрошенных, 12% отмечали умеренную степень боли и неудобства (χ2=7,5, p=0,024).

 Оценивая влияние ПОМТ на работоспособность и повседневную жизнь, 50% пациенток 1 группы отметили его как «значительное», «умеренно» – 38,2%, «мало влияет» – 11,8%. При этом во 2ой группе ни одна из пациенток не отметила значительного влияния на свою повседневную жизнь (χ2=22,7, p<0,001), а большая часть опрошенных расценила как «умеренное», по 26,4% анкетированных отметили «мало» и «не мешают» (χ2=6,2, p=0,044).

При оценке физических и социальных ограничений, обусловленных ПОМТ в 58,8% женщин моложе 45 лет указали на значительные ограничения физической активности, а 32,4 % полностью меняют привычный образ жизни. Во 2ой группе ответы отличались: лишь в 32,4% случаев отмечается «значительное» влияние ПОМТ на физическую активность (χ2=4,8, p=0,029 ОШ 2,9, 95%ДИ 1,1;8,0), при этом в 47% ПОМТ не влияет на поездки и планы пациентки (χ2=20,9, p<0,001).

При оценке межличностных взаимоотношений внутри семей пациенток отмечается «значительное» и «умеренное» влияние ПОМТ на интимную жизнь пациенток 1ой группы – 47% и 53% (χ2=8,8, p=0,004 по сравнению с пациентками 2 группы) и лишь 26,4% опрошенных отметили отсутствие влияние заболевания на семейную жизнь(χ2=0,32, p=0,57 по сравнению с пациентками 2 группы).

В оценке влияние ПОМТ на эмоциональное состояние ни одна из пациенток не отрицала взаимосвязи формирования подавленного эмоционального фона и ПОМТ. 14,8% пациенток 1ой группы и 8,8% пациенток 2ой группы отмечают очень сильное влияние пролапса на формирование чувства подавленности и неполноценности(χ2=0,14, p=0,7); 47% среди 1ой группы и 58,8% среди 2ой группы отмечают умеренное влияние(χ2=0,94, p=0,33). Пациентки молодого возраста чаще отмечали нарушения сна (χ2=10,3, p=0,002, ОШ 9,9, 95%ДИ 2,0;48,4): 23,6% – «часто» и 70,6% – «иногда». Во 2ой группе – 38,2% оценили «часто» и 23,6% – «иногда».

При изучении субъективного общего состояния здоровья отмечается, что пациентки моложе 45 лет (1ая группа) оценивают его гораздо хуже, чем пациентки старше 45 лет (2ая группа) (χ2=7,2, p=0,027). При этом ни одна из опрошенных женщин в обеих группах не оценила уровень своего здоровья как «Хорошо» или «Очень хорошо» (Таблица 1)

При оценке связи симптомов в качестве предикторов и субъективной оценки различных аспектов жизни выполнено построение прогностических моделей на основе логистической регрессии (Рисунок 2) были получены статистически значимые результаты, что свидетельствует о непосредственном влиянии комплекса симптомов на физические и социальные ограничения в жизни пациенток (Таблица 2).

Рисунок 2 - ROC-кривая модели прогнозирования субъективной оценки качества жизни

DOI:10.23670/IRJ.2023.133.79.4

Пролапс органов малого таза занимает значимое место в структуре хирургической активности гинекологических стационаров и частота его не имеет тенденции к снижению. Не являясь прямой угрозой жизни данная патология существенно влияет на повседневную жизнь, работоспособность женщины и сексуальные отношения в семье. Все это существенно снижает качество жизни пациенток, особенно среди молодых социально-активных женщин репродуктивного возраста, вызывая эмоциональные проблемы, физические и социальные ограничения. Отмечается четкая статистическая взаимосвязь, указывающая, что именно симптомы определяют низкое качество жизни, а не случайные факторы.