THE CONCEPT OF HYGROMAS AND THEIR TREATMENT OPTIONS
THE CONCEPT OF HYGROMAS AND THEIR TREATMENT OPTIONS
Abstract
Ganglia and hygromas are common pathologies in the hand (finger joints, wrist joints) elbow joints, they are also found in the knee joint. In their essence, they refer to cysts that arise from the joint capsule or tendon sheaths. The article describes the principles of pathogenesis, clinical picture of the disease, diagnosis, conservative and operative treatment of hygromas. Operative treatment of modern methods demonstrates a good functional result in the distant postoperative period, which ranges from three months and more. The research of the choice of operative tactics and observation of patients after surgical interventions will allow the patient to reduce the period of temporary disability and predict the treatment result.
1. Введение
Ганглии и гигромы являются распространенной патологией на кисти (в области суставов пальцев, лучезапястном) локтевых, их обнаруживают и в области коленного сустава. По своей сущности они относятся к кистам, возникающим из суставной капсулы или влагалищ сухожилий. В статье описаны принципы патогенеза, клинической картины заболевания, диагностики, консервативного и оперативного лечения гигром. Оперативное лечение современных методов демонстрирует хороший функциональный результат в отдаленном послеоперационном периоде, который составляет от трёх месяцев и более. Изучение выбора оперативной тактики и наблюдение пациентов после оперативных вмешательств позволит пациенту сократить сроки временной нетрудоспособности и прогнозировать результат лечения.
2. Основная часть
По данным научной литературы ганглии и гигромы по своей сущности относятся к кистам, возникающим из суставной капсулы или влагалищ сухожилий, а также могут быть совершенно обособленными, например, на концевых фалангах пальцев, рядом с сухожильными растяжениями , . Они особенно являются распространенной патологией на кисти, где составляют около 40-50% всех опухолевидных образований. Наиболее крупными они бывают рядом с коленным суставом, где имеются многочисленные сумки и завороты, общим числом более тридцати. Одна из известных по задней поверхности коленного сустава носит название киста Беккера. Это как раз наиболее напряжённые по своей функции суставы , , , .
На протяжении последних десятилетий остаются также неразрешенными вопросы патогенеза. Но доказано, что основным звеном в патогенезе развития гигром следует считать альтерацию сухожильно-связочного аппарата в области коленного или лучезапястного сустава, что приводит к регионарному усилению микроциркуляции, усилению хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитов, и к повышенному выбросу супероксида и перекиси во внеклеточное пространство, в результатае резко увеличиваются процессы свободнорадикальной деструкции соединительной ткани, возникает деградация коллагена, деполимеризация гиалуроновой кислоты, снижение вязкости синовиальной жидкости и, как результат этого, формируется полость – гигрома . В полости ганглия находится синовиальная жидкость, представляющая собой серозное или слизистое, по мере концентрации желатиноподобное содержимое, которое сложно аспирировать . При проведении рентгенографии с контрастным веществом позволило ряду авторов установить возможность прохождения контраста из сустава в полость гигромы у большинства пациентов, тогда как введение контраста в гигрому почти у всех пациентов не сопровождалось его попаданием в полость сустава .
Характерный возраст пациентов от 10 до 45 лет, причем 3/4 таких больных являются женщинами. Локализуются гигромы кисти преимущественно на тыле (70%), 21% – на ладонной поверхности кистевого сустава, 8% – по ходу сухожилий сгибателей пальцев. Реже встречаются в области коленного сустава, лодыжек, тыла стопы . Большая часть ганглиев и гигром возникает непосредственно или вскоре после травмы (у 20-25% больных), а также вследствие определенных видах профессиональных или бытовых хронических перегрузок (у 15-20%). Характерно, что у молодых людей, занимающихся спортом, гигромы нередки, как следствие хронического бурсита или тендовагинита в местах подвергающихся постоянной травматизации. Больные обращаются не только из-за болей в покое, при движениях, функциональных нагрузках, что бывает у 1/3 больных, но так же и из-за неудобств по соображениям эстетического порядка , .
До настоящего времени, несмотря на доброкачественное течение ганглиев и гигром, сравнительно несложный процесс диагностики и кажущуюся простоту лечения, остается высоким показатель послеоперационных рецидивов, достигающий 20%. Не отработана тактика комплексного рационального послеоперационного ведения больных с данной патологией. Этими неразрешенными положениями, прежде всего, обусловлена актуальность освещаемой проблемы . Считается, что гигрома запястья формируется из-за появившегося дефекта суставных капсул, сухожилий или синовиальных влагалищ. Поэтому возможны случаи, когда опухоль развивается на разных участках тела в месте расположения сустава. При этом есть важное условие: сустав должен обеспечивать движение в разных проекциях. Именно в местах, имеющих большую активность и амплитуду движений, создаются благоприятные условия для образования гигромы. Поэтому чаще всего патология возникает именно в области запястья, реже – на определенном пальце кисти рук . Другим механизмом формирования гигромы является пролабирование синовиальной оболочки сухожильного влагалища, которая вследствие травматического или воспалительного воздействия может приобретать такие дефекты – артриты, теносиновииты, когда имеет место быть избыточная физическая нагрузка на сухожилия. При этом не исключается значение нарушения баланса перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы, что может быть фактором повреждения синовиальных оболочек , .
Для лечения гигромы в настоящее время используется консервативные, консервативные сочетанные с малоинвазивными и хирургические методы , . , . Консервативные методы, хотя в большей степени имеют чисто историческое значение, но всё же применяются у отдельных больных, которые или просто боятся, или у них имеются каких-либо противопоказания для инвазивного лечения. Для этого используется массаж, аппликазии различных мазей, раздавливание гигромы и тугое бинтование на длительное время. Частота рецидивов после консервативного лечения достигает 90%, простого раздавливания у 80% пациентов. Из малоинвазивных способов делалась попытка раздавливания гигромы с предварительным ослаблением прочности ее капсулы путем множественных чрескожных перфораций . Ряд авторов используют введение в полость кисты различных медикаментов, например инъекции гидрокортизона, рецидивы также достигают 90%. Популярным является пункционный метод, который заключается в периодических пункциях гигромы, эвакуации содержимого и применение давящей повязки, имеются наблюдения успешного излечения после многократных пункций. Е.И. Игнатьев предложил пункцию и эвакуацию содержимого, а затем нагнетание под давлением 0,5% раствора новокаина, введение в полость после предварительной эвакуации 5% спиртового раствора йода или гидрокортизона, но в 32% наблюдений возникал рецидив заболевания в ранние сроки . Однако все больные после лечения вышеописанными способами обращались с рецидивами в сроки от 3-х месяцев до 1 года. Была попытка лечения бурситов введением дренажной трубки после вскрытия, удаления жидкого содержимого. Ю.В. Бессер и В.Н. Лобин рекомендуют применять способ, используя местную кортизонотерапию. Такое лечение может вызвать местные осложнения в виде очаговых воспалений, атрофии кожи, провокации болевого синдрома в суставе, уплотнения мягких тканей, даже воспалительных явлений, требующих дополнительного стационарного лечения . В то же время они не указывают не только реальные исходы, но и процент рецидивов.
М.С. Михович и В.З. Киоинь предложили лечение синовиальных кист подколенной ямки аспирационным вакуум-дренированием
путём введения в полость кисты полихлорвиниловой трубки или толстой иглы и созданием постоянной активной аспирации содержимого в течение 5-7 дней. Бабич И.И. описан пункционный цитостатический способ с эвакуацией содержимого и введением циклофосфана из расчета 5мг на 1мл эвакуированной жидкости , чем добился у 67,7% пациентов полного излечения или ремиссии. С.А. Сорокин и Е.И. Тихоненков предлагают эвакуировать жидкость из полости кистозного образования путем введения в неё 2-х игл и создания поршневого эффекта путем нагнетания раствора новокаина. Рецидив возникает в 7,6% наблюдений . Есть небольшой опыт лазерного излучения на капсулу гигромы , , , . Но такая дорогостоящая техника есть только в отдельных клиниках.Ведётся поиск эффективных хирургических способов, где на первом месте стоит иссечение вместе с протоком, предложенная Nelson в 1972 году.
По данным различных авторов анализ результатов лечения хирургическим способом показал, что процент рецидивов колеблется от 32 до 50%, что требует проведения повторных оперативных вмешательств
, , , .Имеются сообщения о прошивании ножки без иссечения гигромы; полное иссечение кистозного образования; удаление гигромы с прошиванием, перевязкой ножки и пластикой дефекта связки; обработка разорванных оболочек кисты 5% спиртовым раствором йода
, . Операция выполняется под общим обезболиванием, проводниковой или местной анестезией. С целью проведения бескровной операции на кисти используется жгут на конечность или на основание пальца. В случае связи с патологией суставов, где приходится частично иссекать капсулу сустава, применяется закрытие капсулы трансплантатом. Частота рецидивов после оперативного удаления достигает 30%. Удаление гигром с пластикой дефекта капсулы вызывает рецидив у 8,6% пациентов .Однако оперативное удаление гигром влечёт за собой возможность повреждения важных образований в зоне операции . При оперативном удалении ладонно-лучевых гигром кистевого сустава возникает риск повреждения лучевой и локтевой артерий, локтевого, срединного и лучевого нервов. После удаления опухоли появляется послеоперационный рубец, который травмирует психику пациенток едва ли не больше, чем сама гигрома. Ещё одним важным аспектом является соблюдение асептики и антисептики во время операции, нарушение которых во время операции могут привести к послеоперационным осложнениям – нагноения, грубого рубцевания раны, теносиновита
, , , .В связи с развитием эндохирургической техники стали разрабатываться способы малоинвазивного хирургического воздействия с применением миниэндоскопов и эндоскопических инструментов малого диаметра, вводимых по кожу через проколы. Вначале производится инсуфляция под кожей углекислого газа, а затем в образовавшееся пространство вводятся инструменты и производится такая же по объёму операция, как и при открытом способе. Преимущество заключается в лучшей визуализации, малотравматичных манипуляциях и оставлении лишь небольших рубчиков на коже по завершению операции. Опыт клиник только накапливается, есть только устные сообщения о таких единичных вмешательствах. Появился такой опыт и в клинике травматологии и ортопедии ПИУВ города Пенза, в частности в руках одного из соавторов.
Клиническое наблюдение: больная У., 32 лет, история болезни № находилась на лечении во 2-ом травматологическом отделении с 09.11.2022 по 14.11.2022г., работает с нагрузкой на кисти, два года назад появилось возвышение на тыле кисти, стало увеличиваться и болеть даже в покое, достигло 1,5 см в диаметре, плотное, неподвижное. Консультирована, по просьбе больной обойтись без больших разрезов по косметическим соображениям, поэтому предложен эндохирургический способ. Ход операции: эндотрахеальный наркоз, наложен жгут в нижней трети плеча, операционное поле обработано растворами современных антисептиков, выполнили формирование полости под кожей, ввели эндоскоп и инструменты, выделили гигрому, выполнили синовэктомию с увеличением устья последней, ввели артроскоп в сустав, при ревизии выявили наличие центрального повреждения триангулярного хряща – невосстанавливаемое повреждение, шейвером выполнили обработку повреждения, освоили межзапястные порталы – при ревизии синовит, признаки диссоциации костей прокимального ряда, капсулодез, контроль гемостаза, швы на раны, асептическая повязка на раны. Иммобилизация лонгетой. Осложнений не отмечалось, больная наблюдается, после операции малый срок.
Хирургическая клиника с 1984 года применяет свой метод малоинвазивного хирургического лечения по оригинальной методике (находится на стадии патентования) с обнадёживающими результатами, опыт пока накапливается. Суть его в создании достаточного по времени дренирования и условий для формирования асептического воспаления в полости гигромы с последующей облитерацией и рубцеванием. Методика выполнения заключается в проведении через полость гигромы монофиламентных нитей (5-6), с помощью проводника. Через 2 недели нити удаляем. Оперировано 29 пациентов с гигромами кисти, 2-коленного сустава, 2-голеностопного сустава, 1-го плюсне-фалангового сустава. Отдаленные результаты прослежены у 80% больных в сроки до 3-х лет. У всех отмечен положительный результат лечения, функция восстановлена полностью. Рецидив заболевания в 1 случае (2,94%) у пациентки не соблюдающей рекомендации и продолжающей активно заниматься спортом в период лечения.
В сравнение, по данным стационара и амбулаторной практики ГБУЗ КБ №6 им. Захарьина г. Пензы (отделение травматологии №2) с 1999 года по настоящее время находится на диспансерном учете 45 тематических больных, оперированных по Роббу. Рецидивы отмечены у четырех больных.
3. Заключение
Таким образом, гигромы являются распространенными опухолевидными образованиями со специфическим клиническим течением. Результаты лечения с использованием известных консервативных и оперативных методик нередко заканчиваются рецидивами. В силу своей относительной простоты и малой травматичности и низким удельным весом осложнений, предложенная методика лечения гигром путем хронического дренирования полости в перспективе может оказаться хорошим подспорьем в арсенале хирурга стационара и поликлиники различного уровня.